脊椎微创手术再进化 从固定融合走向保留活动力

医句话：
腰痛绝非长者专利，越来越多年轻上班族、司机及医护人员也深受其扰。许多人一出现臀部疼痛或腿麻，便认定是椎间盘突出或坐骨神经痛，却忽略髋关节退化、梨状肌症候群等问题同样可能是元凶。再来迄今大众对脊椎手术仍停留“大刀阔斧”，殊不知早已发展至先进微创手术，不少患者术后短期内已可重返工作岗位并改善生活品质，充分体现微创在脊椎手术的重要性。

“腰痛（Low Back Pain，LBP）是全球非致命性失能（disability）的头号致病原因。世界卫生组织（WHO）更指出，它影响着全球各个年龄段的人群，并且是造成‘失能损失健康生命年’（Years Lived with Disability，YLDs）的最主要因素，约60%至80%成年人一生中必曾经历腰痛。

腰痛年轻化 久坐不动成元凶

谈及腰痛，很多人只要一发现臀部痛或腿麻等，第一念头就联想到腰肌劳损，再不然就是更严重的椎间盘突出或坐骨神经痛（sciatica），即俗称的尾龙骨受伤；纵观这些年在门诊所见，过去这类常见于长者的腰痛问题正呈现出惊人的年轻化趋势，换言之腰痛已不再是长者‘专利’，如今在门诊所见，年轻患者比比皆是。其中长时间久坐办公室的上班族、须长时间驾车的司机及医护人员为腰痛3大最常见职业群体。

过去椎间盘退化及慢性腰痛确实更常见于长者，可能是意外或上了年纪退化而引起，惟如今哪怕才20出头的年轻男女竟然申诉饱受腰痛困扰，这不得不深思背后到底有哪些原因呢？归根究底与现代人普遍久坐不动、缺乏运动、姿势不良、肥胖、不符合人体工学的工作环境、习惯性驼背以及长时间低头滑手机等恶习有关。当一个人的颈椎和腰椎的生理弧度被强行改变，导致局部肌肉过劳，势必加速脊椎退化以及椎间盘提前发生退行性病变。

‘臀部疼痛、腿麻一定是椎间盘突出或坐骨神经痛吗？’不一定！事实上，临床上一些髋关节或软组织病变问题，也常被大众误以为与脊椎有关，比如髋关节退化（hip arthritis）。它的典型症状是深层的腹股沟（即大腿根部）疼痛。患者通常会感到穿鞋或脱袜子皆困难，尤其从椅子上站起来的那一刻更是剧痛无比，甚至走路出现跛脚（即跛行）。

梨状肌症候群 最像坐骨神经痛

另外，股骨髋臼撞击症（FAI）则常见于年轻人群，多在久坐、深蹲、下蹲或进行体育运动时触发痛感。还有髋关节滑囊炎（trochanteric bursitis）主要表现为髋部外侧的疼痛，在按压时明显痛，尤其在夜间侧睡时，疼痛会特别明显。最后是梨状肌症候群（piriformis syndrome），它被视为最完美的‘坐骨神经痛伪装者’，皆因在臀部深处的梨状肌因久坐或发炎而变得僵硬时，会直接压迫旁边经过的坐骨神经，引发臀部深层疼痛，且一路放射到大腿、小腿的麻木及痛感，与坐骨神经痛非常相似。

肌肉劳损、骶髂关节功能障碍、下肢血管病变乃至周围神经病变，皆可能导致类似腰痛的症状，因此切忌自行‘对号入座’。很多时候要找出病因并不简单，医生须通过详细问诊、触诊及影像学检查才能逐一排除其他因素才能准确揪出病因。

普罗大众是否能通过一些自我检测初步找出疼痛来源呢？答案是可以的，惟这些方法并不能取代专业诊断。比方说如果一个人是在长时间站立、搬重物或姿势不良后出现腰酸痛，不过在休息后会获得改善，通常是属于肌肉劳损。若疼痛集中在腹股沟位置，且走路、上下楼梯或穿袜子时疼痛加剧，则可能与髋关节退化有关。

大小便异常 马尾症即就医

如果是髋部外侧疼痛，尤其侧睡时明显很可能是滑囊炎。若臀部疼痛并在久坐后加剧，甚至延伸到腿部，则有可能是梨状肌症候群。椎间盘退化或神经压迫，往往会伴随麻木、刺痛、无力，甚至疼痛延伸到膝盖以下。不过，如果症状持续数周，且越来越严重，或出现无力、步态不稳、大小便异常（俗称的马尾症候群）等情况，这属于医疗红灯信号，必须立即就医，绝不能拖延。

挥别“大刀阔斧”时代

‘是否腰痛一定要做手术呢？’非也！手术绝非第一线治疗，只有当物理治疗、药物介入、运动复健及生活习惯调整等保守治疗皆无效后，或者出现严重神经压迫时，医生才会与患者讨论考虑手术的必要性。值得一提的是，随着现代脊椎微创手术（MIS）的出现，如今脊椎外科手术早已挥别‘大刀阔斧’方式，正式迈入微创时代，并且从传统的脊椎融合术（spinal fusion）发展到诸如人工椎间盘置换术（ADR）及人工小面关节置换术（facet replacement）等新技术。

值得注意的是，部分保险公司已将MIS纳入理赔范围，须视保单条款而定，这对大众而言不啻是好事一桩。

论及MIS的突破，最大特点在于能够以更小的创伤治疗脊椎问题，同时尽量保留正常组织。相比传统开刀，MIS更强调精准治疗与功能保留，仅通过小切口、特殊微创器械及精准影像导航，在治疗的同时也能减少对肌肉和组织的破坏。患者通常较少疼痛及流血、组织损伤更小、感染风险较低、住院时间较短，以及恢复更快等，换言之患者可以在术后更快恢复日常活动。

传统融合术“锁死”椎骨

适用对象包括有椎间盘突出、脊椎狭窄、部分退化性疾病，或某些脊椎不稳的患者，至于ADR及人工关节置换术等则是在MIS的研发下更进一步。事实上，传统脊椎融合术在医学界已使用多年，原理是把两节受损及不稳定的脊椎骨，用螺丝和金属垫片彻底固定，相等于‘锁死’在一起。但它有所局限。从临床数据来看，很多患者在第一次融合手术后，往往可能会增加相邻另一节骨头的负担及加速退化，不得不再次进手术室‘再融合一节’。

一个简单的比喻，好比一项工作本来分配给5个人（5节腰椎）来做，大家分工合作很轻松。但通过融合手术强行把其中两个人捆死不能动了，剩下的工作全部压给其余3个人。这3个人由于超负荷运转，很快就会过劳坏掉，而腰椎亦如此。

保留活动度成治疗新趋势

为此能保留活动度（motion preservation）的手术（即ADR及人工小面关节置换术等）就应运而生，它能在解除神经压迫的同时，也尽可能保留脊椎自然活动能力。即通过置入模拟人体自然关节活动的假体，维持脊椎原本的运动功能。目前在临床中的占比估计已有30%左右。不过须强调并非所有患者皆适合ADR或人工关节置换术，其中一大关键是须取决于脊椎的病变分级，因此术前须经过医生专业评估。

以脊椎滑脱症（spondylolisthesis）为例（在医学上常用Meyerding分级系统表示滑动的严重程度），若是第一期滑脱，较轻微（grade 1）在过去只能做融合，但现在可以通过ADR或人工小面关节置换术达到不需要融合的完美效果，即改善问题也能保留更多活动度，且有效保护相邻节段。不过若是第二期或更严重（grade 2），由于脊椎结构已经极度不稳定，现阶段的假体尚未能承受，因此这类患者只能接受融合手术。

周杰伦患的病 原来会伤脊椎

早前著名艺人周杰伦曾披露本身患有强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis），也让大众进一步认识此症。它是一种自身免疫性疾病，特性是长期发炎可能导致韧带骨化及脊椎僵硬。那这类患者适合用ADR或人工关节置换术吗？答案是可以，但必须在早期阶段，否则当迈入晚期后，即使置入人工关节，最终仍可能再次骨化而失去活动功能，不仅无法达到活动的目的，更浪费昂贵的假体。

给予这类患者的忠告是，在早期症状非常轻微时如晨僵或轻微腰痛，别错过最佳诊断时机，及早咨询风湿科（rheumatology）医生进行药物控制，必要时可配合骨科医生联合管理（co-manage），在疾病尚未进入晚期硬化前，才能最大程度保护自己的脊椎功能。

内视镜 PLDD RFA 各有不同任务

另外在MIS的‘武器库’中，除了之前提及的脊椎融合术、ADR及人工关节置换术之外，也包括脊椎内视镜手术（spinal endoscopy）、经皮激光椎间盘减压术（PLDD）及射频消融术（RFA）等，它们各司其职且对不同情况的脊椎伤害做出改善效果。

以脊椎内视镜手术为例，它利用高清内视镜和精密器械，直接抓取移除突出的椎间盘或进行椎管狭窄减压。最常用于严重的椎间盘突出和脊椎狭窄症。至于PLDD是通过一根细针将激光光纤插入椎间盘内部，利用激光能量将它局部气化，从而降低椎间盘内部压力，使突出部分缩回。较适合早期、神经压迫不严重的椎间盘病变。

至于RFA是利用特定的高频电流加热阻断传导痛觉的细小神经讯号（如小面关节神经），主要用于治疗顽固性的慢性腰痛及小面关节疼痛，属于精准的止痛机制。须强调，不同疾病适合不同治疗方式，需要个别化评估。同时并不是所有情况都适合MIS，若是已有严重脊椎变形、感染、大型肿瘤、严重创伤等复杂手术，仍可能需要采取传统开放式手术。

医生在决定哪一种手术须根据患者当下具体病情而做出最合适的治疗方式。俗话一句，医生好比特种兵出征，在上战场前须从庞大的微创‘武器库’中挑选最合适的武器，才能为患者带来最好的疗效。

伤口变小 不代表手术更小

医生看‘微创’及你我看‘微创’大不同。微创不代表‘简单’，在本质上它依然是一项极其完整、严谨的脊椎大手术，且大多数情况下须在全身麻醉下进行。 医生所看的‘微’，指的是对人体内部正常组织、肌肉造成的伤害降到了最低（minimal damage），而不是手术的严谨度变小或降低手术标准。

过去传统手术为了看清神经，需要把背部的肌肉大面积从骨头上剥离、割断，这会导致患者术后出现肌肉长期无力、疤痕组织粘连且恢复极慢。而MIS则通过使用脊椎内视镜（endoscope），将微型相机直接送入脊椎内部。也就是说医生不再是在外面‘看进去’，而是‘在里面看周围’，不仅能把细小的神经线放大数倍看得清楚，还能精准地越过正常肌肉，直接移除压迫神经的椎间盘等病灶，这就是微创手术所带来的好处。

出血少恢复快 微创4大优势

微创手术4大好处包括出血量少及减少损伤、住院时间直接减半（从过去的3至5天减少至1至2天）、术后疼痛感极低（术后可下床走路）及恢复期极短与感染率低。很多时候患者在短暂休养后即可重返工作、运动及正常生活。此外，创伤小也更适合无法承受传统大手术且有骨质疏松（osteoporosis）问题的长者。”

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