乳癌复发非世界末日 重新检测精准出招 再闯治疗关

医句话：
“我明明什么都听医生的，为什么偏偏还是我？”“我明明已非常自律，按时服药、调整饮食、规律作息，甚至努力保持心情开朗，但为什么复发的却是我呢？到底我做错了什么？”这或许是乳癌患者在经历漫长且痛苦的治疗，包括手术、化疗、放疗甚至标靶治疗等，本以为终于雨过天晴，没想到数年后却被医生告知乳癌复发时，从心中发出最撕心裂肺的无声呐喊。

这股心理冲击剧烈且复杂，不仅是对身体的二度打击，更是心理上的一场重震。面对乳癌复发，找对医生及遵从医嘱再出发，将有望迎来迟来的春天。

“‘第一次确诊乳癌，我认命，能做的就是咬牙坚持接下来的疗程，只要我听医生的，一定可以好起来。’‘但这次复发还有希望吗？’‘我之前受过的所有罪、掉过的发、吐过的日子，难道都白费了吗？’‘这次，我还能像上次那样幸运吗？’

以上的情景对乳房外科医生并不陌生，甚至可说每天在门诊都会遇上。须坦言，尽管如今医学昌明，惟迄今乳癌确实仍有复发的可能性，尤其是乳癌中两大亚型，即HER2过度表达型及三阴性乳腺癌（Triple-Negative，TNBC），哪怕第一次确诊时在初期，即第一或第二期就被发现且介入治疗，但前者的5年复发率达14%，后者则达到22%。至于管状A型（Luminal A）与管状B型（Luminal B）的复发几率则较低。

亚型分期左右复发风险

除了亚型之外，第一次确诊乳癌时是在第几期被发现，也会影响复发的几率。一般上，初期阶段即被发现并介入治疗，相比在第三期才被发现，无疑复发的几率会更低。以HER2过度表达型为例，若第一次确诊时被发现已处于第三期，5年复发几率将从14%飙升至1倍以上，以此类推。这也解释了为何两位女性皆患同类型乳癌，A女士会在5年后出现复发，而B女士却没事。

再来，患者年龄也是复发与否的因素之一。比方说，20至30岁对比60至70岁患者第一次确诊乳癌，前者复发的可能性会高一些；肿瘤细胞分级（grade）一般上分为3个等级，即第一級至第三級，第三級无疑比第二級及第一級更‘凶’，若第一次确诊为第三級，日后复发的几率会更高。

另一种情况是第一次确诊后是否有完成完整疗程，对比完成及部分完成，前者的复发几率会低一些，当然亦有例外。在治疗期间用上不明来历的‘药物’或‘保健品’，也有可能增加复发几率。因此，患者在服用任何产品前，务必咨询医生的专业意见，切忌自行尝试，避免不必要的问题。

临床试验机会多

曙光藏在黑暗隧道处。尽管迄今乳癌仍有复发的可能性，但随着医学不断进步，针对性的药物不断被研发，这也让医生在面对乳癌复发时有更多的治疗选项。纵观不同类型的癌症，乳癌药物相当多且有效，并且也有不少提供给患者参与的临床试验（clinical trial）机会。换言之，乳癌复发虽令人伤感，但并非世界末日，只要保持乐观心态，路一定能走下去。

乳癌复发可分为两种，第一是局部复发，其中腋下（腋窝）淋巴结及同侧颈部淋巴结的侵袭可视为局部复发；若已扩散至这两个部位以外，比如骨头、肺部、脑部及肝脏等，则属于全身复发，也就是扩散到其他身体组织，这是根据所谓‘既定’路线。

惟须注意，亦有一部分特异性的癌细胞，可以把它称之为‘不听话的癌细胞’。比如HER2过度表达型，一旦复发，可能直接就到脑部并造成脑细胞受损。此时，乳房外科医生须与脑神经外科医生讨论是否有必要进行相关手术，或者重新展开全新疗程。毕竟在这个阶段，手术未必能完全消灭癌细胞，须借助放疗、化疗甚至免疫治疗的介入，才能有效控制病情。

乳癌复发变异率达15%

从数据看，乳癌复发后出现变异的几率达10%至15%，比如从第一次的HER2过度表达型，到复发时转变为更棘手的TNBC。因此，当复发发生后，医生必须重新筛查，包括进行活检，否则将无法做到对症下药。

身为医生，能体会患者不愿再接受筛查的心情，惟须注意的是，癌症世界遍布藏在深处的‘小恶魔’。当患者第一次确诊HER2过度表达型时，TNBC可能就只有那一点点，极易被忽略。不过，当疗程进行中，HER2过度表达型被针对性药物对付，而藏在深处的TNBC就悄悄‘成长’，因此在复发时就形成棘手的三阴性乳癌。

当然，这仅是从临床所见，仍缺乏足够的科学论据，但这也带出为何当一名乳癌患者出现复发时，医生须严谨以待，除了重新筛查，甚至须进行基因检测，如检查BRCA1及BRCA2等肿瘤抑制基因，来决定后续的治疗方案。

此外，得益于分子医学的进步，如今不仅可用基因检测来区别乳癌类型等，在提升药物研发方面也发挥极大功效，包括抗体药物偶联物（Antibody-Drug Conjugate，ADC）等。

不只医病 更要“医心”

乳癌复发的难治性并非单一因素，而是由不同因素综合形成。至于医生的使命，除了要尽快找出问题且根据病情给予合适的医疗建议，更重要的是对患者进行心理重建，这也是面对乳癌复发最难的一环。纵观这些年在门诊所见，最难的除了要揪出狡猾的癌细胞，更关键的是成为患者的‘忠实战友’，陪伴她打完这场‘人癌之战’。

一旦医生告知患者可能乳癌复发且须再接受筛查，患者第一反应就是心情沮丧及忧郁，然后喃喃自语：‘为何是我呢？’说实在，医生一方面须根据病情给予最专业且合适的治疗方案，但心病尚须心药医，在治疗癌症的同时亦须关注患者的情绪，而家人及支援团体的鼓励也很重要。

比如大马乳癌福利协会（BCWA）、大马乳癌基金会、大马国家癌症理事会（MAKNA），以及一群曾在马大医药中心接受乳癌治疗且已痊愈的患者自发成立的Candy Girls等。通过支持与鼓励，让患者知道‘自己并不孤单’，这对于日后的治疗之路会更顺利。

治疗因人而异 没有一套走天下

‘医生，我的表姐就是打了化疗针，结果就走了，我可以不要打化疗吗？’或者是‘为何医生你不给我做化疗呢？’这是在门诊时常见的情况。须强调的是，每个患者的情况并不一样，医生须根据患者的癌症类型、分期，再到症状甚至患者的财务能力等，拟出合适的治疗方案。

如今癌症治疗更重视的是精准治疗（precision medicine），或更直接来说，就是个性化治疗。我常对患者说，就像穿衣服，虽然同样是一件衣服，可能这个人穿得合适，但另一人则有些紧或宽松。乳癌复发的治疗亦如此，须针对个人具体情况作出不同的调整。

纵观这些年在乳癌治疗领域所见，乳癌确实出现呈年轻化的趋势，而这也影响着乳癌复发的几率。先从年龄层说起，过去乳癌病例大多数是50至60岁后的女性，换言之，若出现复发，可能已在晚年阶段甚至已离世；但如今乳癌的发病率出现‘减十’现象，那就是从50岁降至40岁阶段，甚至在门诊亦有20至30岁的患者，且不少是HER2过度表达型或TNBC的病例。

遗传仅占5%至10%

为何会这样呢？迄今并没有明确的导因，但从临床上所见，现代女性健康意识提升，更早关注初期乳癌的症状，因而及早发现是其中之一。基因遗传是否有可能呢？答案是不高。从现有的数据来看，乳癌出现遗传的可能性仅占5%至10%，换言之，更多是来自四面八方的因素，如环境、食物汙染，甚至是个人体质等。

以同一屋簷下女性家属为例，哪怕所接触的事物大致相同，可能其中一位女性患乳癌，但另一位却没事，因此至今要找出乳癌的真正导因并不容易。

乳癌治疗不只救命 也要顾生活

现代大多数女性可谓巾帼不让须眉，不仅出得厅堂、入得厨房，甚至也是职场或商场上的决策及执行者。此外，不少女性除了有妻子的身分，也同时是母亲的女儿、孩子的妈及家中的媳妇等，倘若不幸确诊乳癌，或者面对乳癌复发，所承受的压力可想而知。

身为一名乳房外科医生，每一天的门诊除了须提供专业的医疗建议，为患者进行辅导也少不了。就在半小时前，我的门诊就有一个真实病例。一名之前已进行乳房重建的患者，在获悉乳癌复发后，很伤心地说：‘医生，我可不可以不要做化疗？我需要工作及养家。倘若我停工，一切都完了。’

每一次会诊中，医生须根据患者的具体情况，包括病情、家庭背景、生活方式、财务能力等，逐一做出治疗调整，在治疗与生活素质之间找到平衡点。

再来，如今单亲家庭越来越多，患者除了是母亲，也是一家之主。倘若按照原定的治疗方案，很大可能患者会选择放弃治疗。医生除了要医病，也要‘医心’，因此医生必须对各种治疗方案了如指掌，必要时在化疗的同时加上口服药物、免疫治疗或标靶治疗等，甚至在药物使用上须做出正确调整，并告知患者为何须换药，以及换药可能有哪些风险等，让患者成为治疗过程中的一分子，而不只是‘患者’而已。

有哪些特别情况呢？有，有些患者一定要做化疗，但考量到化疗后身体状况欠佳，因此医生会建议患者居家作业或从事一些比较不繁重的工作，必须特别写信给雇主讲述情况，以获得通融及支持，同时也阐明患者在康复后仍可如常上班等。

切乳不等于杜绝复发

还有一种情况，就是有些患者会认为只要一发现乳癌，最彻底的做法就是斩草除根，只要双侧乳房切除就能减低复发风险。其实这样的做法是有冲突的，因为根据亚洲的大数据，女性另一侧乳癌复发率在10年仅有3%而已，更多的复发因素是源自乳癌的类型及分期等，甚至是转移到器官或骨头等。

再来，乳癌切除后进行的乳房重建（breast reconstruction）也很重要。很多时候，患者考量到财务能力，包括保险不承保之下，放弃在切除乳房的同时进行立即性重建，或在治疗告一段落后进行延迟性重建，这无疑是让自己失去重要的器官。它的影响不仅是对健康及外观的伤害，更可能会影响患者的心理，如失去自信，严重甚至会影响婚姻。

另一个误解就是以为只要患癌后切除双乳，就不会‘遗传’给女儿，但其实正如之前所提及，基因遗传的几率只有5%至10%。贸然切除双乳并不会带来太大效果。

抗癌也要防“财务毒性”

我常对患者说，面对乳癌或乳癌复发，找一位你信得过及愿意聆听的医生，与医生掏心商讨整个治疗方案，如何在治疗与生活中找到平衡点，让治疗与生活能同步进行，其中癌症财务毒性（financial toxicity）是不可忽略的一环。

癌症财务毒性指癌症治疗的高昂费用给患者及家属带来沉重的经济负担及心理压力，其负面的影响甚至会严重伤害患者的生活质量与健康。确实，随着医学的进步，乳癌的治疗越来越全面，但这并不意味没有挑战，其中治疗费用就是最大的挑战。

从A到E的‘完美方案’必须建立在稳健财务下，每一次的治疗都是不菲的支出，并不是每个人都能承担得住。如何精准调配手上‘资源’非常重要，否则很大可能无法完成整个疗程，其中保险是关键词之一，患者必须清楚了解本身的保险额度有多少及涵盖哪些治疗。

公家医院的体制也很重要。有些情况下，患者实在已无能为力，医生亦会再三斟酌情况后，转介患者到政府医院接受后续治疗。惟须坦言，目前一些特定治疗在政府医院亦须自费，因此不要以为转去政府医院就是全免。最后就是非政府组织（NGO）的支援也可以考虑，虽然筛选条件相当严谨。

疗程结束 别困在“患者”身分

以前有个患者在康复后却一直怀疑自己又复发，哪怕做了一系列检查还是不放心，导致一直闷闷不乐，这种疑神疑鬼的想法反而是医生最不想看到的。遵照医嘱治疗，生活依然可以正常过，包括去运动或旅游等，开朗的心情对健康才有帮助。

给予大众尤其是女性，包括曾患癌者的劝告，是不要为自己制造不必要的焦虑，无须一直担心是否会复发，反之学习乐观看待生活，走一步看一步。听起来似乎很消极，但在乳癌的治疗上确实应该如此。生病了固然须治疗，而且现在的治疗已非常先进及全面。在疗程结束后，必须迈入下一阶段继续好好生活，而不要一直认为自己是‘患者’。

至于要如何预防，还是俗话那句，那就是在适当的年纪，如有家族病史，建议25岁后去做正确的筛查，包括乳房检查及超声波等。至于不少女性会担心，若摸到身体有些硬块是否就是患癌，其实这也须厘清。很多时候，这类硬块可能是良性的脂肪瘤，过度焦虑是没必要的。”

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