SPRM短暂缩小子宫肌瘤  免动刀 争取时间怀孕

案例:

21岁婕欣是名长得“圆润”的可爱女子,虽然食量不多,但是却有明显的“肚腩”。

最近,她觉得腹部肿胀不适,也发觉“肚腩”日渐变大,犹如身怀六甲的孕妇,原以为只是单纯变胖,不加理会,但碍于胀痛不适,只好到妇产科挂诊。

妇产科医生为她进行超声波检查以及电脑断层扫描后,赫然发现婕欣体内有一个犹如婴儿头般直径达10公分的子宫肌瘤,周边还有大小不一的肌瘤,需要尽快手术把肌瘤移除。

新研究揭与黄体素有关

“子宫肌瘤(fibroids)是妇科门诊常见的一种良性肿瘤,好发于未停经前的生育年龄女性,病发率高达60%,其中约20%患者出现严重症状,需要接受治疗。

常见的症状有不正常出血、经血过多、痛经、下腹肿胀等,有些病患因为每个月经血过多而出现贫血的症状。

有时候肌瘤过大,压迫邻近的器管如膀胱、大肠等,以致病人会出现频尿、小便疼痛或便秘的症状。

无论已婚或未婚、已有或无性行为经验的女性,其患病风险没有差异,只是已婚女性通常会定时进行体检,并在发现子宫肌瘤后展开治疗。

很多女性因进行婚前健康检验、孕前或产前检验,甚至是在怀孕时进行扫描才发现患有子宫肌瘤。

子宫肌瘤的病因不明,可能与女性荷尔蒙有关。有段时间,研究人员一直认为子宫肌瘤的发生是雌激素(estrogen)所致,所以建议女性减少摄取与雌激素相关的药物和营养辅助品,而最新的研究显示,子宫肌瘤与黄体素(progesterone)有关。

8/1000 亚洲人患病率低

亚洲人的病发率是每1000人有8人患病,属病例较低的区域,反之白人和黑人女性的病发率更高,而且病发群多是年轻女性,治疗后复发率也比亚洲患者来得高,这可能与基因有关。

我们发现,月经越早到来的女性,罹患子宫肌瘤的风险就越高,而生育较多的女性,发现肌瘤的机率则越少。不曾生育的女性,肌瘤发生率较高。其他原因也包括女性怀孕时“停经”,间接降低肌瘤的产生。

子宫肌瘤风险群包括肥胖一族、高血压患者、酗酒和咖啡因爱好者,反而抽烟女性患病风险低,因为烟草中的尼古丁会减缓血液循环,当肌瘤得到的血供减少自然无法长大。

子宫肌瘤的诊断包括超声波扫描和腹腔镜,磁力共振造影(MRI)通常用于手术前的诊断。

肌瘤太小 不建议用药治疗

患上子宫肌瘤者未必需要手术切除,医生会视肌瘤的大小、数量、位置来评估所需的治疗,除了手术和药物治疗,有些体积较小、数量较少和不影响其他器官的肌瘤甚至可以不必理会,只需定时观察。

或许有些人会担心肌瘤如果没有切除的话会癌变,其实患者大可放心,因为子宫肌瘤癌变的发生率很低,接近千分之一的机会,只要定时检验,确保肌瘤没有病变即可。

子宫肌瘤是不会完全消失的,所以肌瘤太小的话,我们也不建议用药治疗,虽说药物的副作用少和疗效好,但是却无法彻底将肌瘤消除。

再说,药物治疗的话需要根据药用程序,每天定时服食,这对一些患者来说是压力。如果没有必要就最好不必吃药。

此外,我们也会根据病人的一些意愿,例如准备生育等来决定采取哪些治疗。

叶梅娟医生(Yap Moy Juan) 妇产专科顾问
叶梅娟医生(Yap Moy Juan)  妇产专科顾问

动刀与否 生长位置为关键
子宫肌瘤的分布主要以0至7号分类,通常位于宫腔,即0至2号位置的肌瘤多数建议手术切除,以解决经血过多、痛经,甚至不孕的问题。

有时候靠近子宫的3号位置,即长在肌壁间且靠近子宫内膜的肌瘤也需要切除,有各种手术可以选择,通常鼓励患者选择宫腔镜子宫肌瘤切除术(hysteroscopic myomectomy)。

叶梅娟医生(Yap Moy Juan) 妇产专科顾问

2至5号位置且体积不超过5公分的肌瘤可以选择用药控制,如果体积介于5至8公分之间,但没有出现症状的话,我们也建议病患不需理会。

如果病人担心肌瘤会长大或经血过多的问题,我们会建议病人暂时接受药物治疗或观察,不需手术切除。

每次手术 子宫变得更弱

有的病人打算怀孕,我们会处方选择性黄体素受体调节剂(selective progesterone receptor modulator,SPRM)ulipristal acetate约两三个疗程,如果反应良好或经血量减少,我们会建议病人赶快怀孕。

SPRM有干预黄体素功能,有效缩小肌瘤体积,并导致肌瘤细胞死亡,可协助延缓手术治疗。

这项治疗属短暂性治疗,目的是要缩小肌瘤,让计划生育的患者可以尽快怀孕,而不需要动刀,因为每次手术带来的伤痕都会使子宫变得脆弱,进而增加怀孕期和分娩的风险。

如果用药治疗取得良好反应,惟2号位置的肌瘤仍在宫腔内并压迫到轮廓变型的话,我们会建议病人先行宫腔镜微创手术(hysteroscopic resection)切除肌瘤。

如果用药后仍没有反应,那么病人可能就需要进行手术切除肌瘤,而手术有开腹和微创手术供选择。

欧洲是在2012年开始使用SPRM治疗子宫肌瘤,马来西亚则是在2016年引进和使用。迄今为止,大马的用药经验良好,自引入药物以来并没有发生严重副作用的投报。

不过,欧洲药品管理局的药物警戒和风险评估委员会(PRAC)最近建议对接受SPRM治疗的妇女进行定期的监测,以避免发生严重肝损伤事件。

无生育打算 以GnRHa制造假性停经

如果病人没有生育的打算,治疗就显得简单得多,医生会处方SPRM药物给病人。临床实验已显示,疗程越长,成功缩小肌瘤的疗效就越高,且药效越持久。

通常,一个完整的治疗约有4个疗程,病人每服药12周后,需停药两个月,整个疗程约2年。病人完成治疗后可停药,并定时接受检验,以观察肌瘤是否起变化。

如果肌瘤再复发,而且恢复经血量过多、肌瘤压迫感等症状,那么我们可以处方病人后续的疗程。目前已有长达8个疗程的临床实验,不过,我国至今只批准及允许病人一次接受2个疗程。

在ulipristal acetate未面市前,医生会处方患者促性腺激素释放激素促效剂(GnRHa),通过抑制脑下垂体及卵巢激素分泌的机制,诱发低雌激素的假性停经状态,使患者从止血中取得控制肌瘤发展的疗效。

当患者接受GnRHa治疗约2个月后,待肿瘤缩小后才决定是否需要接受手术。不过,GnRHa是暂时性治疗,疗效过后,肌瘤还是会长大。其他治疗还有荷尔蒙药物。”


子宫肌瘤3问

若持续用药 子宫内膜增厚致血崩
问1:听说剖腹分娩时可一并将子宫肌瘤切除,是真的吗?

答:通常我们都不会这么做,以降低分娩手术时的出血率,再说,肌瘤可能会在患者生产后,因荷尔蒙的变化等因素而缩小或消失。

除非肌瘤位置和体积影响胎儿或手术的进行,我们才会在逼不得已下切除肌瘤。

问2:正在癌变的子宫肌瘤可以被发现吗?

答:通常癌变的肌瘤特别大,而且迅速长大,好发于接近更年期女性身上,有些更年期女性的肌瘤突然长大也是风险之一,如有必要,我们会建议患者进行切除手术。无论如何,癌变的子宫肌瘤不常见。

问3:选择性黄体素受体调节剂(selective progesterone receptor modulator,SPRM)有什么副作用?

答:此药主要导致黄体素受体调节剂相关子宫内膜改变(progesterone receptor modulator associated endometrial changes,PAEC),即子宫内膜增厚,这就是为何用药一段时间需停药再继续的原因,目的是让内膜排出,否则内膜增厚会有血崩的风险。最近有调查展开,以找出有否潜在的严重肝损伤风险。

温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
星洲日報.笔录:包素菡.2018.03.18
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