降LDL比增HDL重要 他汀结合ezetimibe 减心脏病风险

案例：

46岁林先生因胆固醇过高而挂诊心脏科。经检查后，医生指他是心脏病高风险者，应尽快展开和积极进行降血脂治疗，否则随时都有急性心脏病的发生。

他感到不解的是，自己的总胆固醇值只是8.1mmol/L，距离5.2mmol/L“正常”水平只差3.1mmol/L，为何医生却如此“紧张”。

虽然他偶尔抽烟和血压微高，但是，他的好兄弟老张总胆固醇水平跟他一样，没有抽烟和高血压，但是治疗方式却跟他完全不同，他因此怀疑医生的判断。

他汀类药物可降低肝脏中胆固醇的合成，有效用于治疗高胆固醇血症。不过，研究证实，高风险者单靠他汀类药物，难以达到预期疗效。

研究证实，含有ezetimibe的Ezetrol能阻断肠道对胆固醇的吸收，通过结合ezetimibe与他汀类药物两种作用机制的药物实现互补，比他汀类单药更有效用于治疗高胆固醇血症。

日前，国际药厂MSD推出的3种降脂药，包括ezetimibe丶Vytorin（ezetimibe/simvastatin）及Atozet（ezetimibe/atorvastatin），获批准用于降低血脂水平，以达到预防心血管疾病的疗效。

治疗胆固醇 单凭数据不全面

“心脏病的发生与人体胆固醇水平息息相关。科学与医学期刊显示，人体内好的胆固醇，即高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）水平高，得到心脏病的风险就会低，那麽提高体内HDL水平是否能够避免心脏病的发生呢？

我们曾经发明了提高HDL的药物，不见得可以降低心脏病风险，反之降低坏的胆固醇，即低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL），就有减低心脏病风险的效益。所以，要降低心脏病，包括突发性心脏病丶中风等风险，重点是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

所谓的“三高”疾病是指高血糖丶高血压和高血脂（或高胆固醇）代谢疾病。通常，我们可以从血液检验报告了解三高水平，例如正常血压是收缩压小于140mmHg或以下丶正常血糖水平（空腹血糖值）则是6mmol/L或以下，可是胆固醇不像血糖和血压般有所谓的正常水平。

血液检验报告所列出的血脂检验结果，虽有注明每种胆固醇不可超出或少于的水平，例如总胆固醇应低于6mmol/L丶LDL-C应低于2.6mmol/L，但是治疗或避免疾病风险，单凭这些数据是不正确的。

如果一个人的血压或血糖高超标，那么治疗的方法就是把血压或血糖水平降低至正常或更低的水平，可是胆固醇的治疗就不是降低至正常水平这么简单，即使曾患突发性心脏病或正在接受治疗的病人，也不能因为胆固醇水平降至正常水平而停药。

治疗胆固醇或LDL-C有好处也有风险，要达到平衡的话，就要计算风险。我举例，两个同样有高胆固醇问题的病人，其中50岁患者曾有突发性心脏病，30岁患者则不曾发生突发性心脏病，这显示50岁患者的风险较高，更需要积极的治疗。

FRS计算未来10年心血管风险

根据马来西亚2017年血脂异常管理指南，我们应用Framingham风险评估（Framingham Risk Score，FRS）来预算病人未来10年罹患心血管疾病的风险。

这套评估的使用方法简单，只需输入病人的年龄丶性别丶有否抽烟丶胆固醇指数和血压指数资料，即可得到一个风险指数，并根据指数找出自己属于哪个类别，是低风险丶中风险丶高风险还是极高风险群，不同风险群有降低LDL-C不同的指标。

FRS评估是很个人的，即使有相同的胆固醇指数，但是因为年龄丶性别丶抽烟丶血压等的不同，得到的风险也不同，这就是我一直强调“胆固醇没有所谓正常水平”的道理，病人别一味只注重把胆固醇水平降至“正常”水平。

凡是患有突发性心脏病或FRS评估后LDL-C指数1.8为极高风险者，有必要尽快接受治疗，避免复发和病情恶化。治疗是以降低LDL-C为目标或靶点。

单药难降坏胆固醇

病人对胆固醇与心脏病相关已有一定的意识，并提出椰浆饭丶鸡蛋丶Omega3等饮食对提高和降低心脏病风险的讨论。现在，我们需要再进一步教育病人掌握自己的风险和了解治疗的需要。

根据REALITY亚洲区研究报告，马来西亚丶新加坡丶泰国和韩国的中低风险病人在控制胆固醇水平都有很好的效果。反之，极高风险病人的控制能力差强人意，我国只有约30%的患者能够降低胆固醇风险。

另外，DYSIS-II显示，无论是未患或历经突发性心脏病丶已接受他汀单药治疗患者，在降低LDL-C水平都难以达标。由此可见，要降低LDL-C是一件很困难的事，而且只提供一种药物是不足以降低LDL-C的。

我们已经不再只是使用他汀而是他汀结合药物来治疗病人，包括他汀与胆固醇吸收抑制剂（ezetimibe）结合治疗丶他汀与PCSK9抑制剂结合治疗等。

他汀与ezetimibe结合治疗是一种口服药物，病人较容易接受，而他汀与PCSK9抑制剂结合治疗则是注射药物，对多数抗拒注射剂的大马病人而言有些难度。重点是，我们希望通过结合治疗来帮助病人达到降LDL-C的目标。”

胆固醇3问： 结合治疗副作用 腹泻常见肾损罕见

问1：LDL-C太低的话，会不会有反效果？
答：虽说LDL-C越低越好，但是一般人不可能降至1mmol/L，因为我们改变不了一些饮食习惯。

新生儿的LDL-C是0.89至1.26mmol/L，而且有些人知道，胆固醇是脑细胞健康，特别是预防阿兹海默症等扮演着重要角色，认为太低的LDL-C会危害健康。

研究证实，LDL-C 1.5mmol/L左右不但可以降低心脏病风险，还能预防阿兹海默症丶抗衰长等。

问2：我是三高患者，医生劝我接受治疗，我想减少依赖药物，是否能够只接受低剂量他汀的治疗？
答：多数医生会处方低剂量他汀，并逐步增加剂量，不过这种方式令人很快就忘了治疗目标。

低剂量他汀很难可以达到疗效，特别是合并糖尿病或高血压的患者，但是一开始处方高剂量他汀，又会出现副作用。与其使用他汀单药，不如尽早展开结合治疗，低副作用且快速见效。

问3：添加ezetimibe的他汀治疗有什么副作用？
答：他汀结合的ezetimibe只有10毫克，副作用可能有腹泻，但这对我们而言是正常的，而常见于他汀单药的副作用例如肾功能受损等在ezetimibe结合治疗是很罕见的。

 

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