CPAP降睡眠窒息并发症

医句话：

阻塞性睡眠窒息症患者的心源性猝死是会在睡眠期间发生的，其中发病率最高的时间是从午夜12时至早上6时。研究指出，40至70岁的阻塞性睡眠窒息症男性患者，其过早死亡的风险会增加2倍，而死因大部分为冠状动脉疾病和心源性猝死，这些心脏病发作都是在睡眠时发生的，并由低氧血症引发心律不整，发作时没有典型的心绞痛丶呼吸短促丶胸痛等征兆。

窒息：呼吸完全停止>10秒
“根据美国睡眠医学学会（AASM）的定义，‘阻塞性睡眠窒息症’（Obstructive Sleep Apnea，OSA）是指上呼吸道在睡眠期间发生间歇性丶反复性塌陷的临床症状。这是因为上呼吸道中的肌肉张力在睡觉时放松，导致喉咙后部的软组织塌陷，压在舌头上，进而阻塞了上呼吸道。其中有86%的阻塞涉及腭部的塌陷（palatal collapse），而阻塞可发生在多个区域，其中最常发生于软腭后区（retropalatal）。

OSA造成的呼吸障碍可分为两种，即窒息或呼吸中止（apnea）和呼吸减弱（hypopnoea），前者指患者的呼吸完全停止超过10秒，后者则指其呼吸换气量在每10秒的（连续的）呼吸中减少了至少30%，造成血氧饱和浓度的下降。

OSA常见的临床表现包括鼻鼾声响亮丶白天过度嗜睡丶夜间有窒息或呼吸急促的感觉丶睡眠不宁丶无恢复性睡眠（non-restorative，指睡眠后仍不清醒，没有恢复精力）问题丶睡不着丶性格改变（集中力下降丶焦虑丶烦躁丶抑郁丶健忘）丶夜尿问题。其他较不常见的症状则有早起头痛丶尿床丶性欲减退丶夜间出汗丶夜间不断醒来丶失眠丶夜间咳嗽及症状性的食道逆流。

高风险群：肥胖 男性 华印裔
根据《BMC肺科学》（BMC Pulmonary Medicine）期刊于2013年发布一项有关亚洲成人OSA盛行率的系统性文献回顾，在回顾从1993年至2012年间各国各个文献所收集到的4万7957名OSA患者时，发现男性丶年龄大丶身体质量（BMI）指数高丶颈围高（17公分及以上）丶吸烟丶喝酒丶使用镇静药物丶健康知识不足者丶印度人及华人，都有较高风险患上OSA。

该文献回顾中也发现，泰国拥有最低的打鼻鼾盛行率（4.6%），台湾则有最高的打鼻鼾盛行率（59.1%）。而马来西亚在‘目击另一半在睡觉时有呼吸停止状况’一栏则是最高的（15.2%）。

此外，马来西亚国民大学耳鼻喉科部门也曾于2010年，为我国雪隆279名男性巴士司机（平均年龄为43.8岁）进行多频道睡眠检查（polysomnography，简称PSG）时，发现其中有44.3%的巴士司机的呼吸中止─浅呼吸指数（Apnea－Hypopnea Index，称AHI指数）是大于5（AHI指数大于5即可诊断为OSA），而有6.6%的巴士司机的AHI指数是大于30。

另外，也因为亚洲人的脸骨结构较小，所以与白人相比，有更多的亚洲人是受睡眠窒息症所困扰的。

陷入肥胖与睡不好的恶性循环中
肥胖是OSA的第一大风险因素，英国著名医学杂志《柳叶刀》（The Lancet）于2002年指70%的OSA患者有肥胖问题，《内科医学档案》（2002）则指40%的肥胖者患有OSA。

根据世界卫生组织于2011年公布的研究报告，马来西亚是东南亚国家里有着最多胖子的国家，44.2%国民有过重或肥胖问题。OSA的其他风险因素则包括小下巴丶舌头肥大（macroglossia）丶甲状腺功能减退症（hypothyroidism）等。

而那些已有超重问题的患者，他们常会被困于这样的一个恶性循环中：由于他们的睡眠常被中断，所以他们在白天时经常感疲惫或昏昏欲睡，所以他们要吃得更多以得到能量，喝更多的甜饮料来得到食糖后的兴奋感（sugar rush），以此保持清醒，但与此同时，他们又在不断地增加自己的体重，而肥胖却又是OSA的第一大风险因素。

窒息1次 增1%高血压风险
如果不治疗OSA，会增加患上高血压风险（《新英格兰医学杂志》），其他后果还包括患上心肌梗塞的风险增加23倍（《柳叶刀》）丶过早死亡（premature death）的风险增加2倍（《Plos Med》医学期刊）丶中风的风险增加3倍（《美国呼吸和重症医学杂志》）。

以我看诊的经验，OSA和高血压有非常直接的致病作用，我很少看见OSA患者是没有高血压问题的，或，这些患者其实都已经处于即将有高血压问题的边界。每一小时的睡眠中，如果出现一次呼吸停止，患者患上高血压的几率会增加1%；夜晚睡觉时，当血氧饱和浓度每下降10%，患者患上高血压的几率会增加13%。

普遍的心源性猝死（sudden cardiac death）多发生于早晨，但OSA患者的心源性猝死，是会在睡眠期间发生的，研究指出发病率最高的时间是从午夜12时至早上6时。《Plos Med》医学期刊于2009年发布一项有关睡眠障碍和其死亡率之间的关系的研究指出，40至70岁的OSA男性患者，其过早死亡的风险会增加2倍，而死因大部分为冠状动脉疾病和心源性猝死，这些心脏病发作都是在睡眠时发生的，并由低氧血症（hypoxemia）引发心律不整（arrhythmias），而这个心律不整的发生是无征兆，它没有典型的心绞痛丶呼吸短促丶胸痛等表现症状。

居家或到院做睡眠测试
假设一个人怀疑自己有睡眠窒息问题，可以尝试使用STOP问卷来进行基本风险检测，即问自己：睡觉时是否鼻鼾声（snore）很大？白天是否经常感觉疲累（tired）？是否有人曾观察（observed）到你在睡觉时停止呼吸？是否有高血压问题？如果有2个或以上的症状，即代表你有较高风险患上OSA。

或者，民众可到医院进行睡眠多项生理检查，或在家中使用睡眠监测仪器（ambulatory home monitoring devices）来进行睡眠测试。前者是OSA的黄金标准检测方式，可稳定持续监控各种睡眠参数纪录，唯费用高，且医院是个陌生的睡眠环境。后者虽较便宜也方便，且是熟悉的睡眠环境，但无人监控设备，数据收集可能不齐全，另也需额外进行其他测试。

此外，可进行的目测检查包括Friedman腭部位置分类（Friedman's palatal position grading）及扁桃腺大小分类，等级越高表示有越高的风险患有OSA。

治疗非治愈 CPAP遵医率仅50%
任何AHI指数大于5的患者，我们建议他管理和治疗其OSA问题。首先可以通过改变生活习惯，包括减肥丶戒烟丶避免饮酒和使用镇静药物，再来改变睡眠习惯，包括选择侧睡方式（可将网球缝入睡衣的背部）丶建立规律的睡眠模式丶不用枕头睡觉。

持续性正气压睡眠呼吸器（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）是睡眠窒息症的黄金标准治疗方式，它能有效地将空气持续地注入患者的呼吸道，以撑开呼吸道，避免肌肉塌陷而阻塞呼吸道。此外，使用CPAP后，可降低心房颤动（atrial fibrillation）的复发率，也可降低58%的心室早期收缩〔premature ventricular contraction，最常见的心室性心律不整（ventricular arrhythmia）〕的频率。

尽管如此，CPAP实际上无法治愈睡眠窒息问题，患者余生的每个晚上都需要佩戴这个呼吸器。另外，不是每个患者都愿意使用CPAP，许多患者会投诉戴它睡觉是不容易的，有些机器的声音则过大，有些患者甚至因此引发幽闭恐惧症（claustrophobia）。使用CPAP的其他副作用还有鼻塞丶流鼻血丶眼睛酸痛丶喉咙干燥丶腹胀丶胸部肌肉不适丶皮疹丶皮肤擦伤丶结膜炎。

美国睡眠窒息协会（ASAA）指出，各项研究曾显示，在愿意接受CPAP治疗的患者当中，实际真正在使用CPAP的只有大约50%，这表示另一半的人是放弃的。但无论如何，我们都会说服和鼓励患者使用CPAP。值得一提的是，我国民众可使用自身的公积金第二户口存款（医药提款）来支付使用CPAP的费用。

腺样体及扁桃腺切除术 儿童OSA治愈率达85%
如果患者在CPAP治疗失败后，或不愿意接受CPAP治疗，或结构异常造成的阻塞（anatomical obstruction），或扁桃腺肥大者，可选择使用手术治疗。

针对OSA可进行的手术治疗包括：

1）腺样体及扁桃腺切除术（adenotonsillectomy）
适用于扁桃体和腺样体肥大的患者，目前在美国，这个手术的第一适应症不再是复发性扁桃体炎，而是OSA。这是儿童OSA患者的主要治疗方式，治愈率达85%。

2）射频消融手术（radio frequency ablation somnoplasty）
使用电极针释放出无线电射频来紧缩（硬化）多余的软腭组织，以此达到‘消融’，也可用来消融舌头和鼻膜组织，适用于轻度和中度睡眠窒息症，有助于改善打鼾问题。

3）软腭止鼾小柱植入术（pillar implant）
10年前大家对这个小柱植入有极大的兴趣，但其长期效果令人非常失望，现已不再使用。

4）悬壅垂腭咽整形术（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）
移除喉咙后方多余的组织（扁桃腺丶悬壅垂及三分一的软腭）。但《Acta Oto-Laryngologica》耳鼻喉及头颈科医学期刊曾于2000年指出，每6名病人中有1名病人在术后会有食物和水倒流鼻腔（nasal regurgitation）的问题。

5）腭部抬高术（palatal fift operation，早前称为anterior palatoplasty）
是改良后的电烧灼辅助性腭部硬化手术（modified cautery-assisted palatal stiffening operation），通过缩短悬雍垂（uvula）并移除悬雍垂上方的软腭粘膜（水平条状），以此‘抬高’腭部。”

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