动不动就骨折 多发性骨髓瘤“蚀骨”酿骨松

医句话:

多发性骨髓瘤最常见的症状是骨痛。若一个人发现自己有原因不明且持续性的背部骨痛,或突然间发生病理性的骨折,即在轻微的压力作用下,比如说只是弯个腰拾个东西就发生的骨折,就该马上就医进行检查是否患上了多发性骨髓瘤。

浆细胞异常增生占据骨髓

“多发性骨髓瘤(multiple myeloma)是起源自浆细胞(plasma cell)的一种恶性肿瘤。浆细胞存在于人体骨髓中,负责产生抗体,可以不断地分泌大量的免疫球蛋白(immunoglobulins),协助人体抵抗外来感染。

然而,人体骨髓其实是一个非常拥挤的环境,正常人的骨髓含有少于5%的浆细胞,但在多发性骨髓瘤患者身上,其骨髓中发生癌变的浆细胞会在骨髓中异常增生和积聚,侵犯并占据骨髓空间,从而挤出或干扰其他正常细胞如白细胞丶红细胞丶血小板的正常分化。

多发性骨髓瘤患者面对的最大问题就是与骨头相关的疾病,因为这个癌症会影响人体的骨转换(born turnover)过程,其中它会刺激人体破骨细胞(osteoclasts)的分泌,导致骨质变得疏松。此外,骨髓瘤细胞也会侵蚀骨头,在骨头上形成像打洞样(punch hole)的钻骨病变。

骨痛贫血要留意

多发性骨髓瘤最常见的症状是骨痛。但人老了经常会有腰酸骨痛的问题,因此有骨痛并不一定代表患有多发性骨髓瘤。当你发现自己有以下两种情况,就应该去做检查:

1. 原因不明且持续性的背部骨痛,就是无法透过X光影像来解释的疼痛。
2. 突然间发生病理性骨折(pathological fracture),就是在轻微的压力作用下,比如说只是弯个腰拾个东西就发生的骨折。

多发性骨髓瘤的其他症状包括:

1. 骨髓造血细胞被骨髓瘤细胞取代,加上它会刺激并引发发炎介质的分泌,使得红血球减少,引发贫血。
2. 当骨头被破坏时,原本存在于骨头中的钙质就会跑到血液中,导致高血钙。
3. 发生癌变的浆细胞并不会产生有用的免疫球蛋白,而是产生异常的蛋白质,患者的免疫功能因此降低,患者也因此很容易发生严重的细菌或病毒感染。
4. 异常蛋白质的生产再加上血液粘度增高,这种种都可导致肾衰竭。


副蛋白检查揪骨髓瘤

多发性骨髓瘤可通过血液检查丶骨骼切片丶骨髓穿刺检查和影像扫描来协助诊断。

发生癌变的浆细胞所产生的异常蛋白质中,有一个特定的蛋白,被称为副蛋白(paraprotein,或称monoclonal protein,M protein),我们可以通过血液检查这个副蛋白的水平以检测一个人是否可能患有骨髓瘤。

其他可用以观察的生物标记检查还包括β2-微球蛋白浓度(beta-2 microglobulin)丶清乳酸脱氢酶浓度(LDH)和血清中游离轻链(serum free light chain),这些生物标记都可以通过血液检查来进行。

接着,我们需要通过对特定的骨骼进行活检,或进行骨髓穿刺检查来确诊一个人是否真的患有多发性骨髓瘤。一般只要发现患者的骨髓含有超过10%的浆细胞,就会真的怀疑他患上了多发性骨髓瘤。

FISH分辨肿瘤善恶性

现今,除了观察以上所提的生物标记及浆细胞,我们还会使用荧光原位杂合技术(Fluorescent In Situ Hybridization,简称FISH,一种细胞遗传学技术)来进行基因研究。因为我们知道不同种类的骨髓瘤的表现皆不同,有的表现温和,有的极具攻击性,这都有赖于骨髓瘤细胞中DNA的受损程度。通过FISH研究,我们可以分辨骨髓瘤的种类,并为患者提供相应的治疗和预后。

另一个很重要的诊断指标是通过X光或PET-CT扫描来检查患者的骨头是否有溶骨性病变(lytic bone lesion)。

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拿督曾建明医生(Chang Kian Meng)
临床血液内科顾问



生物标记:诊断 分期 监测

之前所提的生物标记检查都非常重要,它们除了用于诊断骨髓瘤,也被用来为骨髓瘤进行分期,更重要的是它也被用来监测患者的病情发展和患者对治疗的反应。

比方说,如果治疗是成功的,副蛋白浓度应该会减少。如果治疗非常成功,让患者达到完全缓解期(complete remission),副蛋白应该是消失的。若癌症再次复发,副蛋白就会重新出现。如此,我们就不需要在每一次的治疗后为患者进行骨髓穿刺检查,只需要通过血液检查来观察以上所提的几种生物标记即可。

骨髓瘤可分为3期,详细的分期条件这边不多谈,分期除了有赖于各种生物标记,也必须搭配FISH技术来进行基因研究,以更好的去规划适合患者的治疗。

符条件者可移植自体干细胞

关于骨髓瘤的治疗,我们通常会先确定患者是否适合进行自体干细胞移植(autologous stem cell transplant),因为这是一个真正可以让患者达到良好的疾病缓解状态的治疗方法。至于患者是否适合进行移植则取决于患者的年龄和身体健康状况。

大多数患者首先需要进行某种形式的诱导治疗(induction therapy),其作用是控制疾病并缓解症状,目的是让患者达到完全缓解的状态,即通过骨髓穿刺检查后确认骨髓含有少过5%的浆细胞,也检查不到任何异常,副蛋白浓度达到零。

一旦达到以上所述目标,而患者的身体也健康,就可进行移植手术。如果患者是不适合进行移植手术的,就只能进行维持治疗,意味着患者必须继续服用药物或维持其他治疗方法来防止疾病再次发生。

标准治疗并用3化疗药物

多发性骨髓瘤的其他治疗方法包括化疗丶标靶治疗(如抗体治疗)和免疫治疗(如CAR-T细胞治疗)。化疗的药物则包括类固醇丶蛋白酶抑制剂(proteasome inhibitor)丶免疫调节剂(immunomodulatory drugs)和烷基化剂化疗(alkylating chemotherapy)。

其中最有效的用药是类固醇,而蛋白酶抑制剂则可抑制浆细胞制造过多的蛋白质,因为异常蛋白质的聚集会使细胞承受过多应激压力而死亡。

现今标准的治疗方式为合并使用3种化疗药物,即类固醇+蛋白酶抑制剂+免疫调节剂,或类固醇+蛋白酶抑制剂+烷基化剂。我们当然希望只需要通过干扰一个特定的途径来治疗患者,但癌症的发生是通过多个异常途径的,若只干扰一个特定的途径通常是不足够的。“

多发性骨髓瘤2问:无法治愈复发率高

问1:多发性骨髓瘤常见吗?
答:多发性骨髓瘤的发生率占所有癌症的1%,占血液癌症的10%。在美国,其年龄标准化发生率(age adjusted incidence)为每10万人口中有4人。

问2:多发性骨髓瘤能治愈吗?复发率高吗?
答:目前仍无法治愈。在达到疾病缓解后,几乎大部分患者的癌症都会复发,我们必须持续为患者进行血液检查以监测癌症的复发。

**温馨提醒:文章与广告内提及产品丶服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:曾咏邰.2019.07.11
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