mpMRI敏感性达93% 排除前列腺癌常规筛检争议

医句话:
30年来,传统的前列腺癌活检法使医学界检验出了大量的低级别的癌症,造成了过度诊断和过度治疗的问题。现今,通过两项新技术的研发,即多参数磁力共振造影技术及融合活检技术,医学界已经成功提高检验出致命性癌症的几率,也让不少男性避免进行不必要的活检。

验出大量低级别癌症 意义不大
“前列腺癌是全球男性癌症的第二大杀手。虽然头号杀手是肺癌,但若以病例来看,前列腺癌实际上排名第一,它是男性最常见的癌症。

公众对大肠癌和乳癌的意识已经有所增长,懂得进行癌症筛检以预防,但大部分人却仍然对前列腺癌有着模糊的概念,这是为什么?因为在前列腺癌的筛检上,一直存有着某些争议。

1990年代初,当前列腺特异性抗原(Prostate Specific Antigen,PSA)开始被用作前列腺癌的筛检标记时,大家都非常激动,只要发现任何男性的PSA值升高,就为他们进行传统的经直肠超声引导下的前列腺穿刺活检(Transrectal Ultrasound Guided Biopsy,TRUS)。

结果,这样的筛检法使我们检验出了大量的低级别的癌症(low grade cancer),以致当时不少的医学权威单位反思:我们是不是走错了轨道?于是,他们建议大家,别再看PSA了,不要筛查前列腺癌,别进行前列腺活检。但那不是答案,因为我们知道它可是男性癌症的第二大杀手,怎么可能不筛检?

过度诊断及治疗
什么是低级别的癌症?我们使用格里森评分(Gleason score)来评估前列腺癌细胞的恶性程度,并为其进行分级,比方说格里森评分3+3为低级,3+4为中级,4+3、4+4、4+5和5+5均为高级。

一个低级别癌症在10至15年内不会伤害患者,而一个高级别癌症则可以在两三年内杀死患者。当一个人死于前列腺癌之前,其癌症最常会转移至脊椎,当它使椎骨塌陷并压迫到脊髓,患者会因此瘫痪而慢慢惨死。

因此,理想的前列腺癌筛检,是及早筛检出重要且致命性的癌症,即格里森评分至少是3+4的癌症,而非筛检出不重要的低级别癌症。

在过去的30年来,当我们通过PSA和TRUS检验出了大量的低级别癌症时,我们为许多患者带来了担忧,一旦知道自己体内有癌症,即使医生告诉患者这个癌症在10至15年内不会伤害他们,他们也不会坐视不理。要知道,前列腺癌的切除手术并非没有风险,它可能影响男性的勃起能力或造成尿失禁问题,这尤其对年轻的男性来说非常头疼。

这就形成了医学上的过度诊断(overdiagnosis)和过度治疗(overtreatment),它是前列腺癌这30年来的一个主要争议。

mpMRI助甄别分类 替活检把关
但在过去的7年里,事情发生了变化,因为多参数磁力共振造影(multi-parameter MRI,简称mpMRI)技术已被研发。mpMRI是一种结合T2加权造影(T2-weighted)、扩散加权造影(diffweighted imaging)及动态增强MRI(dynamic contrast-enhanced MRI)的造影技术。

通过mpMRI,医生可以在实际为患者的前列腺进行组织活检之前,先替患者找出其前列腺成像报告和数据系统(Prostate Imaging Reporting and Data System,简称 PI-RADS)评分,以此作为一个甄别分类(triage),从而决定哪些前列腺该进行组织活检,哪些不该。

PI-RADS评分的总分为5分,如果患者的PI-RADS评分为4分或5分,那就代表他有很高的可能性患有致命性的癌症,应该进行组织活检以确认。但如果评分只是介于1和2之间,则不必进行组织活检。

患者在进行mpMRI时的经历与普通的MRI一样,只是在造影之前患者会被注射含钆显影剂(gadolinium-based contrast agents),造影时间同样约为30至40分钟。

减25%不必要活检
权威医学期刊《柳叶刀》(Lancet)于2017年刊登了一项名为PROMIS的试验,它是一项多中心、配对队列、前瞻性的验证性研究,试验目的是比较mpMRI和TRUS的诊断准确性。

该试验发现,mpMRI的敏感性(sensitivity)为93%,而TRUS的敏感性只有48%。这也表示,过去30年来,我们使用的传统TRUS活检法,有着50%的漏诊率。

该试验也证明,mpMRI可识别出超过90%具有临床意义的前列腺癌的男性,同时让27%的患者得以完全避免进行前列腺活检,也减少25%不必要的前列腺活检。

此外,《新英格兰医学期刊》(New England Journal of Medicine)也于去年刊登一项试验指出,与传统的前列腺活检法相比,mpMRI可平均提高46%筛检出致命性癌症的几率。

由此可见,mpMRI确实可减少检验出低级别癌症的几率,同时提高检验出致命性癌症的几率。”

20190812_DrTan
拿督陈惠明教授(Tan Hui Meng)
泌尿外科顾问

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录 曾咏邰.2019.08.12
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