4糖友1足溃疡 截肢3年後死亡率达50%

医句话:

二型糖尿病患在被确诊患有糖尿病后,就必须马上对其足部进行全面的检查;一型糖尿病患则是在被确诊患有糖尿病的5年后,就需要进行足部全面检查。医生必须更频繁的检查患者的足部,并教育患者有关糖尿病足的潜在风险。只有这样,才能降低下肢截肢的发生率。

非创伤性截肢 一半源自糖尿病

“糖尿病患发生足溃疡的终身风险可高达25%,这也表示每4名糖尿病患中,有1名患者会罹患糖尿病足溃汤。

根据医学文献,有50%的非创伤性下肢截肢患者均为糖尿病患,而曾经进行截肢的糖尿病患,将有更大的风险进行另一个截肢。此外,基于各种原因,糖尿病患在截肢3年后的死亡率达35%至50%之间,这个比率实际上高于某些癌症的死亡率。

早在2006年国家健康与病发率调查(NHMS)的报告中,我们已经知道,当时每100名糖尿病患中,就有4.3%的患者的下肢已被截肢。

人类的肢体中有不同类型的神经纤维,在糖尿病的神经病变中,远端对称性多发性神经病变(Distal Symmetric Polyneuropathy,简称 DSPN)可分为细髓鞘神经纤维病变(small myelinated nerve fiber neuropathy)与粗髓鞘神经纤维病变(large nerve myelinated fiber neuropathy)。

晚上睡不着 感觉脚在“燃烧”

粗髓鞘神经纤维的功能在于控制压力和平衡,细髓鞘神经纤维的功能则在于伤害感受(nociception,身体感知有害刺激的能力)和保护性感觉(protective sensation)。

当粗髓鞘神经纤维发生病变,患者的足部会有麻刺感和平衡协调不良的症状。而当细髓鞘神经纤维发生病变,患者的足部会有灼热感丶电击感丶戳刺感的症状。许多患者常会告诉我他们夜晚睡不着觉,因为他们感觉到自己的脚正在‘燃烧’。

患者可以同时拥有两种神经纤维的病变,或先有一种,接着才有另一种。

临床上,我们可以通过检查踝反射(ankle reflex)丶震动感受(vibration perception)丶本体感觉(proprioception)和进行10-g单股尼龙纤维测试(10-g monofilament)来诊断粗髓鞘神经纤维病变。再来,我们进行冷热温度鉴别测试(thermal discrimination test)和针刺感测试(pinprick sensation)来诊断细髓鞘神经纤维病变。

糖尿病周边神经病变 50%无症状

特别提醒,在糖尿病的周边神经病变中,有50%的患者是无症状表现的,但在实际进行了理学检查后,会发现有许多人已经开始有感觉丧失(sensory loss)的问题。这就是糖尿病病变一个矛盾的悖论(paradox)。

比如有些患者因为脚太痛每次都来向我抱怨夜晚睡不着觉,太痛苦了,但替他们进行检查后,发现他们仍然保持着其保护性感觉。另一边厢,有些患者根本没有任何抱怨,足部却出现溃汤丶丧失感觉。

当一个人有周围神经病变,在他受到轻微的创伤后,他因为有感觉丧失的问题而没有采取及时治疗,导致感染持续发生,再加上伤口的愈合能力差,就会引发不愈合的足部溃疡(non-healing foot ulcer),最终可能导致需要进行截肢。

此外,糖尿病周围神经病变也会影响运动神经,但它较晚发生,一旦发生,会导致趾伸肌群和屈肌群之间的不平衡,以致脚趾变畸形。当这类神经病变不断持续,其所造成的损害会越来越多,患者的足部可能会整个发炎丶发生微小的骨折丶进一步的变畸形,最后变成夏柯氏足(Charcot foot)。

无法逆转 早期干预可减症状

目前,仍没有任何药物可以逆转神经病变,所有的药物只能用于控制疼痛。然而,《新英格兰医学期刊》(NEJM)曾刊登研究指,患者可以在病变发生的早期阶段,通过强化血糖的控制来减少神经病变的症状。

根据美国糖尿病协会(ADA)的建议,二型糖尿病患在被确诊患有糖尿病后,就必须马上对其足部进行全面的检查;一型糖尿病患则是在被确诊患有糖尿病的5年后,就须要进行足部全面检查。该协会也建议,在每一次的复诊,医生都必须检查所有的糖尿病患的足部,至少要询问患者有关其足部健康情况。

这也是我认为非常重要的一个步骤,医生必须更频繁的检查患者的足部。医生在检查时要留意患者的足部是否有溃疡丶畸形丶爪型趾(claw toes)丶胼胝(callosities,俗称老茧),检查患者的脚趾间是否有感染丶干燥丶裂缝丶出汗,这些都可以恶化溃汤。另外,至少做2次以上所提的神经学检查。

如果发现这些早期迹象,我们就需要开始担心,如溃汤(即使是表浅性的)丶红斑(erythema)丶脚单侧红肿发热丶出血的茧丶指甲失养症(nail dystrophy)或甲沟炎(paronychia)。

至少做单股尼龙及音叉震动测试

根据我国2015年《二型糖尿病管理临床实践指南》(CPG)建议,神经病变的筛检和诊断,应使用10-g单股尼龙纤维测试,再搭配针刺感测试丶踝反射检查丶128-Hz音叉震动测试(128-Hz tuning fork vibration test)或生物震动感觉阈值检查(vibration perception threshold using biothesiometer)的其中一种测试方式。这样的检测组合,可使检测敏感度达87%,医生每年至少该为患者做一次这样的检测组合。

我认为,至少医生必须为患者进行10-g单股尼龙纤维测试和128-Hz音叉震动测试。《美国医学会期刊》(JAMA)曾刊登研究指,10-g单股尼龙纤维测试的敏感度(sensitivity)为66%至91%,特异度(specificity)则为34%至86%,而音叉震动测试的敏感度为55%至61%,特异度59%至72%,若两者兼施,可达致80%的检测敏感度。

进行10-g单股尼龙纤维测试时,须确保所使用的精细尼龙是安全的,首先让单股尼龙纤维垂直施压在患者的胸骨或手上,让他熟悉此感觉,接着才在其足部的各个受测点施与压力,并停留至少1秒钟,接着询问患者有无感觉。如果1个受测点以上无感觉,我们就要开始告诉并教育患者其足部已有问题。

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莱楚门医生(G.R.Letchuman)
怡保中央医院内分泌内科顾问



8点防失“足”

我们必须教育周边神经病变者有关以下几点:
1. 警告有关其不敏感的足部所会引发的并发症
2. 血管供应不足会导致溃疡难以愈合,所以不要让溃疡发生。
3. 足部溃汤的风险因素包括足部畸形丶周边血管疾病丶糖尿病肾病丶血糖控制不佳丶吸烟丶曾进行截肢丶曾有足溃疡史丶周边神经病变。
4. 在户外和室内都穿平底鞋,穿宽大丶柔软的鞋,改装鞋具以避免胼胝出现。经常检查鞋子的内部,并更换新鞋。
5. 记得每天检查脚掌
6. 截肢高风险群包括曾进行截肢者丶有畸形足部者丶有不愈合足溃疡者丶同时患有周边血管疾病者。
7. 无风险者至少每年进行一起足部全面检查,有风险者则依据风险程度进行每日至每3个月的足部全面检查。
8. 教育患者有关良好的血糖丶血压及血脂控制,这也是停止吸烟的重点。

重要的是,医生应评估患者对这些问题的理解,以及评估他们进行正确的足部检查和护理的能力。比方说,如果患者的视觉有问题,或身体上有其他限制,或有认知问题,他们需要其他人如其家庭成员来协助他们来检查及护理足部。

医生管理有方 降48%截肢率

美国有一项印第安人健康服务糖尿病计划(American Indian Heatlh Service),观察了669名糖尿病患在经历了3个不同的管理阶段后的下肢截肢发生率。

他们经历的第一个管理阶段(1986年至1989年)为标准的护理期,只做常规足部筛查;第二个管理阶段(1990年至1993年)则是每年进行一次足部检查和初步风险分层,并为高危群者提供干预措施;第三个管理阶段(1994年至1996年)则是由训练有素的临床医生使用全面性的糖尿病足临床指南为这群患者提供检查和护理。

结果发现,在3个管理阶段的每1000个人年(person-year)中,其平均下肢截肢发生率分别为29%丶21%和15%,显示下肢截肢的整体发生率降低了48%。

不同的在于什么?在于懂得追踪患者情况丶教育患者进行自我的足部护理丶提供特别的防护鞋具丶进行常规且全面的的足部检查和护理丶团队的协调,以此降低下肢截肢的发生率。”

神经病变1问:病因不限於糖尿病

问1:只有糖尿病会导致周边神经病变?
答:不仅仅是糖尿病,可以有其他许多原因,包括服用有神经毒性的药物丶重金属中毒丶酗酒丶维生素B12缺乏症(特别是长期服用二甲双胍者)丶肾脏疾病丶慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变(CIDP)丶遗传性神经疾病和血管炎。

**温馨提醒:文章与广告内提及产品丶服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

 

文章来源:
医识力.笔录:曾咏邰.2019.08.22
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