乳癌手术迈向微创时代 机器人辅助手术成外科利器

医句话：

传统开放式手术是乳癌切除手术中最常见的做法，惟随着科技的进步，属微创的内视镜手术已成为外科手术的选项之一，而机器人手术的出现更丰富了选项清单。以马大医药中心（UMMC）为例，前年10月引入机器人手术系统，如今已逐渐用在不同专科的癌症治疗包括乳癌，也让在公家医院接受治疗的癌患有了另一选择，尽管仍须支付一定的费用。

“在早期乳癌治疗中，切除手术是最常见的治疗方式，术后再接受辅助性治疗，有助大幅降低乳癌复发风险。所谓‘工欲善其事，必先利其器’，随着医疗科技进步，除了传统开放式手术，乳癌的内视镜手术（endoscopic breast surgery）或微创乳房手术（minimally invasive breast surgery）也愈来愈普及。与此同时，机器人手臂手术系统，即俗称机器人手术（robotic surgery），或更准确地称为机器人辅助手术亦逐渐兴起。放眼未来，这项技术或将成为乳房外科医生进行肿瘤切除的重要‘得力助手’。

机器人手术 兼顾切除与重建
把机器人系统用在乳癌切除手术可追溯至2012年，当时位于意大利米兰的欧洲癌症中心有医生提出这一概念，且尝试用在全皮肤及乳头乳晕保留的全乳房切除手术，并成功完成首例临床试验。至于在亚洲方面，来自台湾的赖鸿文医生于2017年3月在台中私人医院执行了第一例手术，迄今的数据显示，它的安全性及有效性获得验证。不仅如此，机器人手术除了可用于切除，亦可用在乳房重建等方面，在国外已有这类病例，安全及效能皆让人满意。

事实上，早在机器人手术出现之前，内视镜手术是外科医生在传统手术外另一选项。以日本为例，在2015年用内视镜进行乳房切除手术已非常盛行，惟内视镜‘直进直出’，不仅难以切除较远端的癌细胞组织，一些极为刁钻的角度也难进行，这就导致手术操作空间受限。很多时候操刀医生须在患者的乳头或乳晕位置开切口，造成患者心理创伤极重，且伤口大影响外观，患者往往会有‘乳房被切掉’的感觉，或自尊及自我形象受影响。

而机器人手术的出现却颠覆了这一做法，首先它具备3D视野，通过放大10倍的影像让操刀医生清楚看到血管、神经线及乳腺等，减少不必要的伤害，这也让患者流血量更少，减少痛楚及恢复更快。再来机器人手术能像人手腕一样翻转及扭动，在非常受限的区域内进行极精细的操作，甚至可超越人手腕的上限达540度以上，对相对棘手的手术有极大帮助，特别是极狭窄的部分也能触及。

伤口藏腋下 乳晕坏死风险降
相较于传统切除手术，机器人减少术中出血之余也将伤口减小及隐藏在看不清楚的腋下或侧边胸前，这点对患者的心理尤为重要。手术切口可远离乳房表面，选择从腋下开一小孔进入胸部，达到乳房表面几乎无伤口的美容优势。根据近期来自台湾、韩国及新加坡的研究数据，采用机器人进行乳癌切除手术，乳晕坏死的风险有明显降低，同时在降低癌症复发或手术安全性等皆不亚于传统手术，甚至有过之而无不及。

从医生角度，机器人的另一优势体现在教学培训，搭配人工智能（AI）介入，让更多有意学习及掌握机器人手术的医生获得足够培训，假以时日跨境培训也不再是不可能的事。

那有了机器人手术系统是否意味无须内视镜手术呢？非也，在乳房外科医生的培训中，传统开放式手术是‘必修课’，至于内视镜手术及机器人手术则是后续学习及培训，没有谁比谁更了不起，差别只是工具与技术的不同而已，关键始终是如何让患者获得最大的医疗效果，包括让手术更精准（更彻底切除边缘的癌症细胞组织）、伤口更小及美观，尤其最为重要是它的安全性。

争取纳入保险理赔
须注意的是，迄今在我国，只有前列腺癌、肾癌、膀胱癌、卵巢癌及膝关节机器人置换手术已纳入保险理赔范围，乳癌手术仍在争取中。换言之，患者目前仍须自行承担费用，因此如何降低医疗开销也是机器人乳房手术面对的关键课题之一。惟考量到其治疗效果，仍值得期待未来能尽快纳入保险理赔范围。此外，也需加快相关医生的培训工作，毕竟在我国能执行机器人乳房手术的外科医生仍属凤毛麟角。

以台湾为例，据我所知目前有好几位乳房外科医生已涉足机器人手术，除了之前提及的赖鸿文医生，另外在台北地区私人医院的郭玟伶医生及郑翠芬医生在进行乳房手术时也用上机器人，迄今已完成超过数百宗病例。

费用高培训难 手术难普及

为何使用机器人在乳房手术在大马仍无法普及呢？摆在眼前有两大挑战，第一是医疗费用。在大马进行乳房手术，对比内视镜和机器人，两者价格差别是2倍或以上，患者估计须自费1万5000令吉不等。但须注意的是，这是指手术费用，倘若从另一角度即术后恢复进展来看，因减少出血量及更为精准，患者往往有更好的预后，因此在整个治疗过程的费用，相信差别不大。

最为关键的挑战，那就是医生的培训。正如之前所提及，能精准掌握机器人在乳房手术的医生非常少，尽管我国目前共有54位乳房外科医生。再来，也不能只有一位医生，而是需要一个医疗团队，包括参与的麻醉科医生、护士皆须培训，甚至是机器人手术系统的技术支援团队也必须到位。

操刀大马首宗机器人乳房手术
以马大医药中心（UMMC）为例，院方于前年10月正式引入机器人手术系统，而第一宗机器人手术于2025年1月由泌尿外科医生完成。至于我国首宗机器人乳房切除手术，则于5月8日由我操刀完成，并由分别来自台湾及新加坡的赖鸿文医生与莫继伟医生（Mok Chi Wei）担任监督导师（proctor），提供临床指导。

能够成为这项手术的主刀医生，我深感荣幸，也衷心感谢两位来自海外的监督导师。同时也要感谢同僚、院方及大学的信任，更重要的是家人的支持，否则难以完成整个培训过程。

回想那段海外培训的日子，足迹遍及台湾、新加坡及韩国。整个计划早在2019年开始筹备，并于2022年正式展开培训。在此期间，我曾到多家医院观摩与协助手术，其后更有机会参与大体捐赠者机器人手术（cadaveric robotic surgery）的训练，至今仍记忆犹新。

远赴海外受训 为患者亦为“巧手”

为何在公家医院职务已繁重不已，仍坚持要去接受机器人手术培训呢？尤其是要前往海外受训。第一是从研究数据来看，机器人手术可为患者带来巨大的医疗效益，也就是更少出血量及更快恢复，尽管在现阶段仍未纳入保险理赔范围，也有一定的反对声浪，但相信时间可以证明一切，当越来越多的成功病例后，必有好消息来临。

第二就是从医生角度出发。外科医生的手是经过长期严格训练，要求极度稳定、精准及协调好的‘巧手’，除了能灵活操作精密仪器如内视镜，也要在微小空间进行分离、缝合甚至组织的技巧。正所谓‘台上一分钟，台下十年功’，每一位外科医生在手术台上都必须具备如此精湛的职人精神，把最精准的技艺融入指尖，确保每一次的手术安全及患者的康复。但退化是每个人必经之路，医生也不例外，要如何让‘巧手’避免职业伤害包括出现颤抖，甚至延长它的使用期限，机器人手术无疑是选项之一。

人体工学减职业伤害
身为能同时操作内视镜及机器人手术的医生须坦言，在每一次内视镜手术后，双手会非常疼痛，反之使用机器人则可以避免手部伤害，因此从如今越来越受重视的人体工学（ergonomic）角度来看，即以人为中心，根据人体能力和需求，设计最适合人体使用的工作环境、工具和方法，以达到提高效率、安全性、舒适性，并减少错误和职业伤害，机器人手术的出现可谓来得非常及时。

那患者的接受度高吗？从以往的病例来看，患者对机器人手术感到雀跃不已，惟现实考量即医疗费用仍是笼罩在头上的那片乌云。现阶段医生能做就是尽可能给予协助包括加速文件审核，再来就是为患者与非政府组织牵线，以申请经济援助等，同时也列出更多相关指南手册，并且传达正确资讯让公众对机器人手术有更多认识。

排除转移与大肿瘤 多数乳癌患者适用

相比之下，传统的乳房手术与机器人相比，何者的手术时间更短呢？在目前阶段应该是传统手术更快，大概是相差1个小时。但正如之前所提及，传统手术的切口较大，虽然可更快处理好，但也因此留下伤口，这会导致患者感到不安及沮丧。反之机器人手术的伤口远离乳房及更小，不过除了须开切口之外也要进行设定对接（docking），以便日后用作学习曲线（learning curve）用途，因此耗时会较长，但随着对接手段越来越驾轻就熟，相信时间也会缩短。

所谓学习曲线的关键词是医生所累积的经验，正如一再强调，机器人手术是外科医生在未来另一‘得力助手’，但要栽培这一‘助手’须时，因此必须迈过这一挑战也就是吸取经验，未来必能享受技术所带来的好处，包括更好的治疗效果等。

有哪些乳房疾病的患者不适宜机器人手术呢？从现有的数据来看，若是已出现转移性的乳癌病例或一些特殊病例如肿瘤体积较大，采取传统手术会更合适，但这类情况的比例不高，换言之绝大部分患者适用机器人手术，当然医生会根据患者情况给予合适的治疗方案。值得一提的是，如今马大所采用的机器人手术系统是最新版本，可根据具体情况切换单孔（single port）或多孔（multi port）操作，也让患者获得个性化的治疗，这也符合如今癌症治疗所强调的。

科技助力手术 医生技艺不可或缺
随着科技进步及AI广泛使用，是否意味外科医生的‘技艺’已不再重要？非也，身为一名外科医生须强调的是，机器人手术或AI的使用是辅助医生在进行手术时更加得心应手，它并非取代医生的工作，毕竟每一位患者的情况都不同，医生须根据当下的情况去作出正确诊断并对症下药。

因此我的看法是，越来越多新科技的出现，无形中也鞭策医生‘百尺竿头，更进一步’，不断充实自己，毕竟最终目的就是要让患者受惠，并且也让医生的‘技艺’使用期限获得延长。”

温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。