低蛋白不是越少越好 体重变化是关键指标

【医识力现场讲座．你问医生答．现场问题摘录】

讲题：低蛋白饮食：护肾，还是伤身？破解老年肾病营养迷思
日期：2026年3月8日（星期日）
主讲人：马来西亚肾脏科学会主席林仕军教授
主持：饮食治疗师陈依婷
笔录：郑雪欣

Q1. 很多人不知道自己肾功能已经下降。长者应该多久做一次肾功能检查？有哪些简单指标可以参考？

答： 如果本身健康，没有慢性病，只是因为有肾病风险，比如年纪较大，或家族中有人有肾脏问题而想做检查，一般建议每年做一次例行身体检查。检查项目应包括肾功能检测和尿液检查，而尿液检查最好包含ACR尿蛋白检测，这样有助于及早发现问题。

但如果已患有糖尿病、高血压等慢性病，或已出现肾功能衰退的迹象，又或尿蛋白异常，就需要更频密地追踪，可能每3至6个月便要检查一次。

Q2. 这么多人洗肾，这和他们平时的饮食习惯有关吗？

答： 首先要有一个概念：并不是某一种食物会直接把肾脏“吃坏”，而是长期的饮食习惯才会慢慢对肾脏造成影响。比如吃得太咸、经常吃加工食品或重口味食物、常喝含糖饮料等，都是不良的饮食习惯。

长期下来，这些不良饮食习惯可能引发一些慢性疾病（也称非传染性疾病，NCDs），譬如糖尿病、高血压、肥胖等，而真正慢慢伤害肾脏的，正是这些疾病。数据显示，我国洗肾个案最主要的两大原因，多年来仍然是糖尿病与高血压，而这些病症或多或少都与现代饮食习惯有关。

当然，饮食并不是唯一的因素。肾病一般是由多种因素造成，其中基因因素也占很大的比重。如果家族中有人患有肾病，本身的风险也会较高，若再加上其他风险因素，以及长期不良饮食，患上肾病的可能性就会更大。

Q3. 近年来不少研究提到“低蛋白饮食结合酮酸补充”的治疗策略。请问这种疗法在治疗慢性肾病方面的原理是什么？哪些阶段的患者比较适合？

答： 在慢性肾病的饮食调理上，医生一般需要思考3个重要问题：

1.患者到底需不需要低蛋白饮食？
2.如果需要，要怎么做才能做到“刚刚好”？
3.如果已经开始执行低蛋白饮食，又要怎么知道自己是不是走在正确的轨道上？

先看第一个问题：患者到底需不需要低蛋白饮食？

一般上，肾病患者减少蛋白质摄取，是为了减轻肾脏负担。因为食物中的蛋白质在体内代谢后，会产生尿素（urea），而这些代谢废物需要经由肾脏排出体外。这本来是正常的过程，但如果肾脏功能已经变差，却仍然要处理大量尿素，就可能进一步加重负担，令肾功能恶化得更快。这就是部分慢性肾病患者需要低蛋白饮食的原理。

不过，并不是所有慢性肾病患者都一定需要低蛋白饮食，尤其是一些年长者。大多长者的肾功能下降，主要是与年龄增长有关。如果属于这类自然老化所引起的肾功能退化，而且没有其他肾病问题，未必一定需要特别限制蛋白质。

相反地，如果患者的慢性肾病并不是单纯由老化引起，通常会有一些特点，包括尿蛋白很多，且肾功能下降速度比一般快得多。这类患者除了需要用药控制尿蛋白、延缓肾功能恶化，很多时候也需要配合低蛋白饮食，效果才会更好。需要低蛋白饮食的患者，多数属于第三期或以上的慢性肾病，即eGFR低于60。

第二个问题是：若判断患者需要低蛋白饮食，要怎么做才算“刚刚好”？

要知道，低蛋白饮食严格来说，并不是一种健康的饮食方式。健康饮食讲求营养均衡，需要包含足够的蛋白质、碳水化合物和其他营养素。因此，当慢性肾病患者把蛋白质摄取量从原本的水平降至60%或70%时，虽然有助减轻肾脏负担，但同时也可能带来另一个风险，就是营养不足，甚至可能造成肌少症、体力下降或免疫功能变差等问题。

蛋白吃少怕不够？酮酸补得刚刚好

那么，要怎样在减少蛋白质的同时，又尽量维持营养平衡呢？这并不容易，所以饮食治疗师的介入非常重要。而在某些情况下，酮酸也可能需要派上用场。

酮酸的角色，主要是帮助补充身体在低蛋白饮食下可能不足的必需氨基酸（essential amino acids）。因为人体无法自行制造这些必需氨基酸，平时主要是靠蛋白质食物来摄取，但当患者需要限制蛋白质时，摄取量可能无法满足身体需要的必需氨基酸，这时候便可能需要透过酮酸来补充。

正因如此，酮酸需要根据患者的饮食情况准确计算剂量。如果实际需要每天服用8颗，但患者每天只吃2颗，那酮酸就无法发挥它真正的作用，难以补足身体所需的营养。

简单来说，低蛋白饮食需要在医生与饮食治疗师的指导下，将蛋白质控制在合适的范围内；必要时，再配合酮酸补充，才能做到“刚刚好”。

第三个问题是：怎么知道自己是不是走在正确的轨道上？

当患者开始执行低蛋白饮食后，医生需要定期追踪与评估。其中一个重要的指标，就是体重变化。

实行低蛋白饮食，变瘦、体重下降是必然的事。但如果体重在初期下降后逐渐稳定下来，这表示饮食控制大致取得平衡，算是走在正确的轨道上。反之，如果患者每次回来覆诊时都愈来愈瘦，体重持续下降，那就要警惕是否把饮食限制得太过严格，走向了另一个极端。

所以要记得，低蛋白饮食最重要的原则，不是“越少越好”，而是“刚刚好”。

Q4. 很多慢性肾病患者听说需要减少蛋白质摄取，但又担心会出现营养不足或肌肉流失。在低蛋白饮食下，补充酮酸是否可以帮助维持营养状态？

答： 是的。慢性肾病患者在减少蛋白质摄取时，如果必需氨基酸摄取不足，确实有机会出现营养不足、肌肉流失等情况。酮酸的作用，就是在不增加肾脏负担的情况下，帮助补充身体所需的必需氨基酸，从而协助维持营养状态和肌肉量。详细原理可参考上一题答案。

Q5. 在现实生活中，部分患者在实行低蛋白饮食时，反而增加精致碳水化合物摄取，导致体重上升。从肾脏科角度来看，肥胖与肾功能恶化之间有什么关系？

答： 这个说法其实并不是百分百正确。因为淀粉与蛋白质都是身体热量的重要来源，当患者减少蛋白质摄取时，很多时候反而比较容易出现体重下降，而不是上升。

所以，在实行低蛋白饮食时，为了确保患者摄取足够的热量，医生一般都会提醒患者，像白饭这类淀粉主食，不需要刻意减少，可以吃一般的分量。

同时也要强调，低蛋白饮食的意思是适度减少蛋白质，而不是完全不吃蛋白质。临床上，不少患者因为太担心肾功能恶化，摄取的蛋白质比所允许的更少，长期处于挨饿状态，导致身体热量不足，人变得越来越瘦弱。这种情况其实比“因低蛋白饮食而变胖”更常见。

相较于体重上升，低蛋白饮食更大的挑战，其实是血糖控制。肾病患者大多同时也患有糖尿病，当这类患者为了补足热量而增加淀粉摄取时，虽然有助维持能量，但也可能令血糖上升。这种情况往往需要饮食治疗师协助调整，设法在保护肾脏、维持营养和稳定血糖之间取得平衡。

Q6. 对于同时存在肥胖与慢性肾病的患者，低蛋白饮食在体重控制方面是否也能发挥作用？医生在制定饮食计划时会如何平衡肾脏保护、营养需求与减重目标？

答： 承上一题所说，如果患者因慢性肾病而需要执行低蛋白饮食，在减轻肾脏负担的同时，体重通常也会随之下降，因此也能一并达到体重控制的效果。

对于肥胖者，医生一般不会太担心营养方面的问题。执行低蛋白饮食时，最担心的通常是营养不良；肥胖者一般属于营养过盛，因此在减少蛋白质摄取时，出现营养不良的机会相对低。

有一点想特别强调，就是肥胖管理其实非常关键。因为肥胖带来的问题，不只是体重增加而已，它其实是许多疾病的源头。

医学界提出CKM（Cardiovascular-Kidney-Metabolic，心血管-肾脏-代谢）症候群的概念，就是以肥胖为中心点。肥胖会延伸出一连串问题，包括血糖过高、胰岛素拮抗（insulin resistance，即身体对胰岛素的反应变差）、高血压，以及心脏、肾脏和尿蛋白等。

正因如此，如果判断这些慢性疾病与肥胖相关，现时医学上会倾向从肥胖这个根源着手，采用能同时针对肥胖，又能兼顾血糖与肾脏等问题的治疗方式。

Q7. 从预防角度来看，长者在饮食习惯方面，应如何同时保护肾脏和维持肌肉量？

答： 最简单的原则，就是不要走极端。

如果本身没有慢性疾病，只是因为年龄增长而出现一些肾功能下降，其实不需要过度担心。因为肾脏在正常老化的情况下，即使活到100岁，也依然够用。一个人不会单纯因为肾脏正常老化，而迈入需要洗肾的阶段。

一般来说，长者在饮食方面通常不会太过量，反而更需要担心的是吃得太少。长者来看诊时，我一般会先了解他们平时的饮食习惯；如果不是太过量，我也不会刻意特别去限制饮食，只要不是太咸、太甜就可以。

编按： 以上文字内容为医生不足够时间现场回应的问题，事后透过《医识力》版面回答。

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