心脏瓣膜狭窄反流 严重可致心衰 高危者不宜“开心” 微创换瓣修补辟活路

医句话：

主动脉瓣狭窄与二尖瓣反流可引致气喘、胸痛、心悸、头晕或异常疲累，甚至可能演变成心脏衰竭。传统治疗方式以“开心手术”为主，但无法承受这类大型手术的患者，该怎么办？近年，经导管主动脉瓣植入术（TAVI）及经导管二尖瓣修复术（MitraClip）以微创方式处理瓣膜问题，创伤更小、风险更低、复原更快，为这些患者带来治疗的希望。

“心脏有4个瓣膜，它们就像一道道的‘单向门’，让血液只能往一个方向流动。血液在肺部获取氧气后，会回到左心房、左心室，再经主动脉输送到全身；完成输送氧气的任务后，血液会回流至右心房、右心室，再经肺动脉送往肺部重新获取氧气，形成一个完整的循环。

不过，这些瓣膜可能出现狭窄或反流，常规的治疗方式主要是‘开心手术’，但手术风险较高，并不是每个患者都适合接受。近年来，微创的经导管主动脉瓣植入术（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI）或经导管二尖瓣修复术（MitraClip），成为了新兴的替代方案。

4“心门”出故障 血流受阻
心脏分为左右两边。左边心脏有二尖瓣与主动脉瓣。二尖瓣位于左心房与左心室之间，控制血液由左心房流向左心室；主动脉瓣则位于左心室与主动脉之间，控制血液由左心室流向主动脉，再输送到全身（图1）。

右边心脏的结构也相若，有三尖瓣和肺动脉瓣。三尖瓣位于右心房与右心室之间，控制血液由右心房流向右心室；肺动脉瓣则位于右心室与肺动脉之间，控制血液由右心室流向肺部（图1）。

这些心脏瓣膜可能出现结构或功能上的问题，导致血液无法正常在心脏内流动，这类疾病统称为‘心脏瓣膜病’（valvular heart disease）。

但需要注意的是，心脏也可能出现生理性反流（physiological leakage），也就是说，心脏瓣膜这道‘门’有时候‘关不紧’，留下一个小小的缝隙，导致少量血液反流。这种情况并不属于心脏瓣膜病，一般不会引起症状，也不会持续恶化。患者多数是在接受心脏检查时偶然发现，一般也无需特别处理。

左心瓣膜较常出问题
心脏瓣膜病以左边心脏的主动脉瓣与二尖瓣较为常见。例如，主动脉瓣可以出现狭窄及反流；二尖瓣亦可以出现狭窄、反流及脱垂。

这些情况可能引致气喘、胸痛、心悸、头晕或异常疲累；病情严重时，可能导致心脏衰竭，或并发心房颤动（Atrial Fibrillation，AFib，房颤），增加中风风险。至于急性的二尖瓣反流，情况可以非常严重，甚至可能危及性命。

年纪大钙堆积 主动脉瓣变窄

主动脉瓣或二尖瓣狭窄可以由某些先天性疾病造成，但主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis，AS）更常见的原因是老化。随着年龄增长，钙质会逐渐沉积在瓣膜上，就好像‘门’本身没有坏，却长了‘青苔’。当年纪越大，钙质堆积越多，主动脉瓣的开口就会变得越来越狭窄。

而二尖瓣狭窄（Mitral Stenosis，MS）最主要的原因是风湿性心脏病。许多人听到‘风湿’，第一时间会想到关节炎，其实风湿性心脏病与风湿性关节炎两者都与免疫系统异常有关。

风湿性心脏病是由链球菌（streptococcus）感染后，引发异常的免疫反应，导致免疫系统‘攻打’自身的正常组织，从而造成发炎及心脏瓣膜损伤。受损的心脏瓣膜便可能随着时间慢慢发展成瓣膜狭窄。不过，随着链球菌感染得到有效预防和治疗，风湿性心脏病现已非常罕见，因此二尖瓣狭窄在马来西亚也少见了许多，但在一些偏远地区仍可能发生。

瓣膜未必坏 心脏扩大亦反流
主动脉瓣反流（Aortic Regurgitation，AR）或二尖瓣反流（Mitral Regurgitation，MR），同样可能是先天性瓣膜本身有问题，但大多时候是因为心脏腔室或血管扩大，导致瓣膜被拉开，才产生血液反流。例如，年纪大或长期高血压可能导致主动脉扩张，因而牵拉主动脉瓣，导致瓣膜无法完全关闭，引发主动脉瓣反流；若左心室长期扩张，也可能牵拉二尖瓣，同样导致瓣膜闭合不全和反流。

有些人心脏病发作后，也可能因为心肌受损而导致左心室扩张，或使支撑二尖瓣的心脏腱索受到拉扯，令二尖瓣无法正常闭合，进而引起二尖瓣反流。

狭窄反流拖不得 恶化恐心衰房颤中风

这些心脏瓣膜病，无论是狭窄还是反流，都可能随着病情恶化而引发心脏衰竭，出现气喘、心悸、脚肿、异常疲累等症状。不过，不同的心脏瓣膜病，初期症状会略有不同，而且可能带来不同方面的影响。

例如，主动脉瓣狭窄主要导致血液难以从左心室泵出，左心室需要更加用力泵血，久而久之心肌会变得肥厚、僵硬，让患者容易喘气。同时，心脏本身可能也得不到足够血液，患者在活动时可能出现心绞痛。脑部供血不足时，则可能出现头晕。

但如果狭窄的是二尖瓣，那么主要影响的就会是左心房。二尖瓣狭窄会阻碍血液从左心房流入左心室，导致血液积聚，逐渐使左心房变大。左心房扩大可能会拉扯心脏的‘电线’，引发心房颤动，不但可能引致心悸，也会增加中风风险。有些患者甚至是在发生中风后，才发现自己患有二尖瓣狭窄。

吞咽困难声音嘶哑 祸首或在左心房
左心房变大后，也可能压迫食道，导致吞咽困难；若压迫到喉返神经，则可能使声音嘶哑。至于一些病情较严重的患者，脸颊可能会变得红彤彤的，称为二尖瓣面容（mitral facies）。不过，如前述，二尖瓣狭窄现已不常见。

至于二尖瓣反流，跟二尖瓣狭窄一样，都可能导致左心房逐渐变大，因此同样有机会引发心房颤动和心悸，并增加中风风险。有些二尖瓣反流属于急性发作，这类情况有机会致命。例如，心脏病发作后，支撑二尖瓣的心脏腱索可能突然断裂，令大量血液回流到左心房，甚至倒灌至肺部，引发肺水肿。

超声波查心瓣 肥胖抽烟者或需TEE

心脏瓣膜病最初步的检查，就是透过听诊器听听心脏有没有杂音。若有怀疑，会建议进一步接受心脏超声波（echocardiogram）检查，只需用超声波探头在心脏表面扫描，就可以清楚看到4个心脏瓣膜及血流的情况。

有些患者从心脏前方较难看清楚，例如肥胖者或吸烟者，这时可能需要进行经食管心脏超声波（Transesophageal Echocardiogram，TEE），即把超声波探头带进食管内，从左心房后方观看，影像会较清楚。少数情况下，也可能安排心脏磁力共振造影（MRI）。

若检查发现只是无症状的生理性反流，一般不需要治疗，也不需要特别追踪。只有当心脏瓣膜病引起症状、影响生活时，才会考虑介入治疗。除非患者本来就需要接受心脏搭桥手术（bypass surgery），便可以顺便一并处理瓣膜问题，避免日后瓣膜病引起症状时，需再做一次手术。

用药无法恢复 只能修或换
心脏瓣膜就好像一扇门，门坏了不能单靠药物让它恢复，只能透过物理性的方式修理，或直接更换一扇新门。因此，要治疗瓣膜病，只能透过修复或更换瓣膜。

较常见的主动脉狭窄及二尖瓣反流，目前仍多采用开心手术修复或更换瓣膜，但开心手术是风险较高的大型手术，不少年纪较大、身体虚弱或心脏功能较差的患者，未必能承受。对于这类患者，微创的经导管主动脉瓣植入术（TAVI）或经导管二尖瓣修复术（MitraClip），便提供了另一种治疗选择。

TAVI免锯胸骨换瓣膜 也免终身服华法林

若患上主动脉狭窄，传统的开心手术方式是开胸植入人工瓣膜。手术需先在胸部做切口，锯开正中胸骨，打开胸腔后，再植入生物瓣膜或机械瓣膜。生物瓣膜一般可使用约15年，之后可能需要再次做手术更换；因此，大多数患者会选择一般可永久耐用的机械瓣膜，但植入机械瓣膜需终身服用抗凝血剂华法林（warfarin）。

相较于开心手术，TAVI同样是植入人工瓣膜，但改以微创方式进行。手术会在经食管心脏超声波（TEE）及X光即时引导下，从患者腹股沟的股动脉开一个小孔，将导管插入血管，再沿着血管引至心脏的主动脉瓣位置，过程无需穿越心脏。

到达主动脉瓣位置后，就像‘通波仔’手术一样，将人工生物瓣膜送到适当位置并撑开，人工瓣膜便会取代原本狭窄的瓣膜。患者术后无需服用华法林，除非并有房颤。

应用逾10年 技术已纯熟
TAVI自2011年被批准，至今已应用逾10年。在应用初期，导管需经过心脏到达主动脉瓣，风险相当高，手术预后也较差。而手术方式不断改良后，现今的TAVI技术已相当成熟。

不过，TAVI的重点是瓣膜是否适合。TAVI所使用的瓣膜与开心手术所用的并不一样，并非所有情况都能够植入，例如感染引起的主动脉狭窄，便不适宜进行TAVI。另一点是，根据目前的数据，TAVI的瓣膜未必能终身使用。

无需开心 微创夹合改善二尖瓣反流

至于二尖瓣反流，一般也会优先考虑透过开心手术修补或置换。二尖瓣包含前瓣及后瓣，多数情况下，只要将后瓣的一部分组织切除，再将其他部分缝合在一起，便能改善二尖瓣反流问题。

但若患者的心脏功能非常弱，或年纪较大、身体较差，不适宜接受开心手术，便可能建议接受微创MitraClip手术。

MitraClip手术同样在TEE及X光引导下进行。医生会从患者腹股沟的股静脉放入导管，再沿着血管经由下腔静脉进入右心房，穿过心房中隔进入左心房，到达二尖瓣的位置。之后，将MitraClip夹子送到二尖瓣位置，夹紧二尖瓣的前后瓣膜，便能让它们闭合，改善血液反流。

随着微创技术日益成熟，心脏瓣膜病的治疗方式也愈来愈多，即使患者不适合接受开心手术，仍有其他治疗选择。TAVI及MitraClip便是其中的代表，让部分患者可以免受开心手术之苦，降低治疗风险，同时缩短复原时间。只是，费用可能是一大考量，尤其MitraClip手术价格不菲。

生理性反流不等于瓣膜病
不过，我反而想劝患者，遇上心脏血液反流时，先不要过度慌张。临床上，不少患者都是在心脏检查时偶然发现有生理性反流，这并不代表患上心脏瓣膜病。这类反流一般不会造成太大影响，因此无需过度担心。

心脏瓣膜病其实没有太多方法可以预防，我们能做的，就是从最基本的血压和胆固醇控制着手。高血压及高胆固醇若长期控制不佳，可能加速心脏瓣膜退化，增加出现狭窄或反流的机会。因此，从日常生活做好三高管理，仍然是保护心脏不可忽视的一环。”

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