股骨头 髋臼骨骼  过度生长所致 迟治股骨髋臼撞击症候群  或併发骨关节炎

医句话:
股骨髋臼撞击症候群(FAI)是一个经常被忽略的髋关节问题,它可导致关节面和盂唇磨损,以致髋关节疼痛和僵硬,并限制病人的活动。如果不及时进行治疗,长时间的撞击会导致软骨磨损,最终可引发骨关节炎。


常被忽略的 髋关节问题

“髋关节是大腿和骨盆相接的关节,它是一种球窝关节(ball socket joint),由圆形的股骨头(femoral head,球)置于像骨盆中像杯子一样的髋臼(acetabulum,窝)中。此外,髋关节中还有髋关节盂唇(labrum),是一个稳定髋关节的重要结缔组织。

正常的髋关节可以让人类在没有疼痛的情况下顺利地移动双脚。但是,当股骨头或髋臼或两者的骨骼过度生长,以致两者发生撞击,就会形成股骨髋臼撞击症候群(femoral acetabular impingement,FAI)。

FAI是一个经常被忽略的髋关节问题,它可导致关节面和盂唇磨损,以致髋关节疼痛和僵硬,使病人走起路来一瘸一拐并限制病人的活动。如果不及时进行治疗,长时间的撞击也会导致软骨磨损,最终可引发骨关节炎。

造成FAI的原因仍不明,但医学界大多认为,这可能与一个人的发育问题有关。一个人的臀部会随著其成长而生长,这个过程中,股骨头或髋臼的骨骼可能会有一些些的过度生长,FAI因此形成。

非运动所致 好发于活跃年轻人
我们发现,大多的FAI的病人都是年轻、活跃、爱运动的人,年龄介于15岁至40岁之间。也因此,许多人会误以为FAI是由运动所造成的,但这是不正确的,运动不会造成FAI。

目前,我们仍不知道FAI的真正盛行率。《髋关节保留手术期刊》(Journal of Hip Preservation Surgery)曾刊登一项在荷兰进行的研究,他们观察了3万1451名有腹股沟疼痛(groin pain)的病人,发现其中有17%的病人的腹股沟痛是由FAI引起的。

然而,并非所有患有FAI的病人都会有症状的表现,有些病人等到医生在X光摄像中看见病变才知道他原来有著FAI问题,但病人本身却不曾抱怨任何有关髋关节的问题,而且还能正常生活。

但是,日本的医学文献也指,在所有曾进行髋关节置换的病人当中,有三分之一患有原发性骨关节炎的病人,其实早有FAI的问题,这实际上证明了被忽略而未曾治疗的FAI是会引发骨关节炎的。


髋关节镜手术 为诊断标准

如何诊断FAI?通常在询问病史和一般体检后,医生会为病人进行屈曲─内收─内旋(Flexion, Adduction & Internal Rotation,FADIR)检查,这是针对FAI的体格检查,无须特别仪器,只需病人仰卧,并由医生检查其髋关节的屈曲、内收、内旋能力。这个检查具有中等的敏感度(sensitivitiy)与特异度(specificity),经济又安全,一般在诊所内便可完成。

FADIR检查后,医生若怀疑病人真的有FAI问题,便可使用X光摄影或超声波扫描来观察病人的股骨头或髋臼是否有过度生长的骨骼。当然,最好是使用磁振关节摄影术(arthrogram),即先将显影剂(染料)稀释混合后注入关节腔,随后进行磁共振影像(MRI),它可以很好地标示出髋关节内的情况以及盂唇病变的早期征兆,及早的诊断将有助于预防发生进一步的并发症。

目前,诊断FAI的黄金标准方法依然是髋关节镜手术,就如膝关节镜手术,我们将微细的内视镜置入髋关节内以观察关节内部结构是否异常。


术前物理治疗助加强体质

如何管理FAI?当然,在考虑手术之前,我们一定会先让病人进行保守治疗。保守治疗包括改变活动习惯和进行物理治疗。

比方说,如果病人平时在运动了90分钟后开始有腹股沟痛,那病人就该把运动的时间减少一半,或尽量避免进行会引起疼痛的活动。另外,物理治疗的目标是让病人维持运动的能力及范围。重要的是,如果病人打算进行手术治疗,物理治疗就可帮助优化手术前的身体状态。

如果病人选择保守治疗,药物、肌肉松弛剂和关节腔内注射治疗便可协助控制其疼痛症状。比方说服用止痛药如非类固醇消炎药物、鸦片类药物、止神经性疼痛药物,或在关节腔内注射类固醇和玻尿酸。

当保守治疗失败,即病人的症状无法获得改善,或甚至变差,或FAI的病变在影像学观察上不断的进展,最终影响并限制了病人的行动能力和生活品质,那就是时候坐下来好好和病人谈谈是否考虑进行手术治疗。
FAI的手术治疗有两个选择,一是传统的开刀手术,二是髋关节镜手术。

开刀手术可以提供外科医生很好的操刀视野,但它却是一种侵入性手术,会对关节周围的组织造成相当大的伤害,术后的复原期也会被拉长。虽然它有效,但如今我们只在某些情况下才会选择让病人接受开刀手术。

 

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甘迪医生(Gandhi Nathan Solayar)
芙蓉中央医院骨科顾问


微创手术<2小时 降低神经损伤

目前,FAI的标准治疗是髋关节镜手术,它是一种微创手术,可以同时治疗股骨和髋臼的病变。

髋关节镜手术一般只需1至2小时即可完成,我会给病人全身麻醉,所做的手术切口需2至4个,每个切口约0.5厘米至1厘米。此外,我们需要使用特殊的器械将臀部拉开几毫米以让内视镜进入关节内,因为这个手术涉及肢体的牵引(limb traction),一般手术时间不会超过2小时,因为那会提高神经损伤的风险。

如今在美国,髋关节镜手术已经是一种日间手术,病人早上到医院做了手术后的两三小时便可回家。手术伤口一般在10至14天内就会愈合,我们同时会让病人接受物理治疗以确保术后有良好的进展。

髋关节镜手术的成功率非常好,就以《骨科运动医学期刊》(Orthopedic Journal of Sports Medicines)曾刊登一系统性文献回顾来看,髋关节镜手术成功让86%曾患FAI的职业运动员回到运动场上运动。

此外,《柳叶刀》(Lancet)曾刊登一项多中心随机对照试验来比较髋关节镜手术和保守治疗的疗效。该试验收纳了英国23家医院患有FAI的348名病人,并将其中的177名分配至保守治疗组,另171名则接受髋关节镜手术。试验结果发现,后者的生活品质较前者来的好。

《髋关节保留手术期刊》也曾刊登一研究以观察髋关节镜手术的失败和翻修风险。该研究观察了8267宗手术案件,发现有13.2%的手术案件需要翻修。这虽然看起来很高,但实际上,在这13.2%中,9.7%指的是髋关节置换手术,这些病人实际上都有很严重的骨关节炎问题,或他们是年长者,这种种都是该手术需要翻修的风险因素。这些研究都一再强调,如果要解决FAI问题,就该及早,不要等到它发展成骨关节炎。”


股骨髋臼撞击症候群6问:常被视为骨折 患者被指“没事”

问1:髋关节镜手术潜在的并发症有什么?
答:感染、深静脉血栓、神经缺损,心肌梗塞、急性肺栓塞、肺炎、臀部不稳定或脱位,这些并发症都是非常罕见的,术后再入院率也只有0.2%。

问2:一般你会建议哪些病人进行手术治疗?
答:我总会先让病人尝试保守治疗,如果6周后其症状无法改善,且MRI影像显示盂唇有撕裂的迹象,或有明显的FAI病变,那么我就会坐下来向病人耐心解释,并和病人共同作出决定。

问3:每个病人都适合进行髋关节镜手术吗?有无任何禁忌症?
答:不一定,如果病人的FAI已经引发骨关节炎、有许多的磨损、关节塌陷,这时要用髋关节镜手术来改善FAI症状的作用就非常有限,一般我会建议他们进行髋关节置换手术。此外,如果臀部有细菌感染,或有创伤,或有严重的髋关节移位、骨折,则不适合进行髋关节镜手术。

问4:FAI在马来西亚是一个严重的问题吗?
答:我认为这是一个需要被意识到和关注的问题。在我国,如果有人有腹股沟疼痛,他们一般会去见家庭科医生或到医院急救室,但我们的医疗人员都只是被训练要检查病人是否有骨折问题,却忘了还有一个东西叫FAI。因此,他们在做了X光摄影或甚至MRI后,看到没有骨折问题,便告诉病人:你没事。

问5:我们如何预防患上FAI?
答:实际上没什么办法,因为其病因不明。以前曾有人研究运动会提高人们患上FAI的风险,但现今的各项研究都不支持这论点。运动并不会导致FAI。因此,我们不应该为了避免患上FAI而阻止一个人运动。反而,我们该如此思考:如果你有腹股沟疼痛,你是否会想到有可能是FAI造成的,因此你才会及早寻求医疗协助。

问6:FAI会增加病人患上骨关节炎的风险,可以这么说吗?
答:可以这么说,但目前仍没有研究可指出,有多少的FAI会发展成骨关节炎。目前只能说,FAI病人有著患上骨关节炎的风险,因为FAI的撞击会导致软骨和盂唇的大量磨损。当盂唇被磨损,病人的髋关节会开始有微小的不稳定性,这些不稳定性会导致软骨的磨损最终发展成骨关节炎。

 


温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。
 

文章来源:
医识力.笔录 曾咏邰.2019.12.28
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