冠病-19遇上哮喘致死率高  避免感染病情受控最关键

●图:法新社



医句话:
哮喘是一种可被控制的疾病。受到良好控制的哮喘,拥有令人满意的症状管理、每周使用舒缓药物不超过两次、没有夜间症状,以及不受活动限制。然而,由于依从性欠佳和不正确地使用治疗,全马只有6%的病人可达到控制哮喘的目的。

 


 

每250人1人命丧哮喘

“根据2020年全球哮喘防治倡议(GINA),哮喘被定义成一种特异性疾病,常以慢性气管炎症为特征。

简单来说,哮喘可以3种重要特征进行分类,除了慢性气管炎症,还有会随着时间不断变化和加剧日间呼吸道症状,例如喘息、气短、胸闷、咳嗽,还有气道气流受限的表现,这种情况也是会随着时间不断改变。

根据2018年的调查,哮喘影响全球3亿3900万人口,每250人就有1人因哮喘死亡,许多哮喘死亡都是因为缺乏适当的治疗所致。

马来西亚的情况又如何?根据2011年全国健康与病发率调查(NHMS 2011),我国哮喘的病发率是6.3%,如果根据3400万人口计算的话,意即有214万2000人患上哮喘。

在目前COVID-19肆虐的情况下,人们所关心的问题是哮喘患者是否更容易感染COVID-19病毒?而不幸感染的哮喘患者通常病情会否变得严重?

中国疾病预防控制中心(CDC)的数据显示了各种共病(comorbidities)下的COVID-19感染群,包括高血压、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸系统疾病等,其中慢性呼吸系统疾病包括了慢性肺疾病如哮喘、慢性阻塞性肺病(COPD)。

非高危群惟染上易死亡
数据显示,慢性呼吸系统疾病的感染者占所有COVID-19确诊病例的2.4%,而中国普通人口慢性呼吸系统疾病病发率是6.9%,哮喘病发率则是2.3%,由此可见,比起其他共病,慢性呼吸系统疾病或哮喘并非感染COVID-19的高风险群。

至于哮喘患者感染COVID-19后病情会更严重的问题,相同的数据显示,感染COVID-19的慢性呼吸系统疾病患者死亡率高达6.3%,比起一般无共病感染者只有0.9%死亡率,又或者全国哮喘病发率2.3%来得更高。

换言之,包括哮喘患者在内的慢性呼吸系统疾病患者如果不幸感染COVID-19的话,通常都会死于病毒之下。

对哮喘患者来说,最重要的是降低哮喘并发症风险,即降低感染风险和确保哮喘受到良好的控制两大策略。

首先,要避免感染就要采取适当的防疫措施,相信这已是许多人熟悉不过的事了,包括维持社交距离、在封闭或拥挤的环境中戴上口罩、保持良好的手部卫生。
 

病毒感染  急性哮喘发作最常见原因

我们都知道,哮喘会反复发作,医学上称为哮喘急性加重(acute exacerbations of asthma)或俗称急性哮喘发作(acute asthma attack)。

病毒性呼吸道感染已被证实是急性哮喘发作的最常见原因,而COVID-19正是一种病毒。此外,约有80%的学生出现急性喘息和50%至75%哮喘急性加重的成人是由于病毒感染所引起的。即使是轻度哮喘患者也可能有严重的哮喘发作。

要确保哮喘得到良好控制,治疗扮演重要角色。哮喘的主要治疗方法之一是减少气管炎症,可以通过避免过敏原或刺激物、药物治疗来实现。

气管发炎很多时候是受到过敏原所引起,在马来西亚常见的过敏原有尘螨、蟑螂、霉菌、动物皮屑、药物、食物等。
 

吸入性皮质类固醇 加剧感染?

气管炎症也可以是因为一些刺激或压力所致,例如呼吸道感染、吸烟、职业化学品或刺激物、空气污染如烟霾、低温等。虽然我国四季炎热,不太可能有极低温天气,但是,我们却有室内冷气极低温的环境。

加剧气管炎症的其他风险还包括一些共病如慢性鼻窦炎、胃食道逆流(GERD)、怀孕、压力或情绪动荡、肺功能不佳(预计FEV1 <60%)、依从性差、过去12个月曾发生急性哮喘发作等。研究显示,吸烟者感染COVID-19后的死亡风险更高。

气管炎症的药物治疗有广泛被使用的吸入性皮质类固醇、其他药剂如白三烯受体拮抗剂等。有些人提到,吸入性皮质类固醇的使用是否使哮喘患者更容易感染上COVID-19?

根据GINA指南,建议哮喘患者继续使用处方的哮喘药物,尤其是吸入性皮质类固醇(ICS)和口服皮质类固醇(OCS)(如有处方)。哮喘药物必须照常继续使用,因为一旦停止使用ICS,通常会导致潜在的危险性哮喘恶化。对于患有严重哮喘的患者,应继续进行生物性治疗,并且不要在接受处方后突然间停止OCS治疗。”

20200613_DrPang
冯永杰副教授(Pang Yong Kek)
马来西亚胸腔科学会主席
马大医药中心呼吸内科高级顾问





 


SABA迅速见效惟存隐忧

“蓝色吸入器或正确名称为短效β2肾上腺素受体激动剂(Short-Acting β2-Agonists,SABA)是一种常见用于控制急性哮喘发作的治疗,不只是马来西亚,在全球广泛受到哮喘患者的欢迎。

不过,使用SABA也有潜在的问题,无可否认SABA可以迅速缓解哮喘患者的急性哮喘发作,只是,重复再重复地使用,无法对改善急性发作带来长远效益。

这是因为SABA是一种气管扩张剂,有助于扩张气管,迅速舒缓症状,然而,SABA无助于改善气管炎症。

改善气管炎症才是重点
治疗哮喘更重要的是降低气管肿胀或发炎,而更适当的治疗是吸入性皮质类固醇(Inhaled Corticosteroid, ICS)。

ICS有助于改善哮喘患者的气管炎症,进而降低哮喘死亡率,在医生大力推动和鼓励病人接受ICS治疗后,ICS明显降低过去数十年的哮喘死亡率。

有时候,病人对ICS治疗仍不满意,因为ICS需时产生疗效,病人因没有看到即时疗效而缺乏信心。因此,最新的指南建议哮喘病人采用长效β2肾上腺素受体激动剂(Long-Acting β2-Agonists, LABA),本质上就是ICS结合了等同于SABA疗效般的治疗,因为LABA与ICS结合将产生最佳疗效,不只降低急性哮喘发作,也对改善呼吸困难、喘息、胸闷等症状有效。
 

气管扩张剂 拒绝或过度使用可致死

英国曾经对哮喘死亡展开调查,他们发现80%死者去世前12个月没有携带任何的预防性吸入剂,39%的死者去世前一年内拥有超过12个舒缓型吸入剂,另有4%死者死前拥有超过50个吸入剂。这项调查同时说明了拒绝治疗和过度使用吸入剂尤其气管扩张剂所导致的后果。

2019年的数据显示,我国处方了超过300万个SABA吸入剂给患者,更令人担扰的其实是我国在同年处方给病人超过1000万颗SABA药片。

我返马服务至今不曾给病人处方SABA药片,其实,全球越来越多研究已不建议处方SABA药片,主要因为药片不如吸入剂般直接靶向所需器官,而且存在更多的副作用,并非治疗哮喘的理想方法。

GINA:早期治疗结合ICS及LABA
我也从一所诊所的纪录发现,382名前往挂诊的哮喘病人,超过一半以上,即192人获处方SABA,只有39人获处方ICS,也就是说,近400名病人只有10%获得正确的处方以控制哮喘。另外,诊所仍然给病人配发SABA药片。由此显示,我们还有许多的教育和工作需要努力推动。

根据GINA最新指南对哮喘早期治疗的建议是,如果可以选择或情况允许,哮喘病人应展开ICS结合福莫特罗(formoterol)LABA治疗,即同时拥有如SABA般可迅速缓解哮喘发作的疗效,又可以解决气管发炎的潜在问题。研究已证实,这项治疗无论对严重型或病情较轻的哮喘患者皆有效。

虽然哮喘无法被治愈,但是如果得到正确的治疗,哮喘可以获得良好控制,患者甚至可以像常人般生活。”


 

20200613_DrHelmy Haja Mydin
希尔米(Helmy Haja Mydin)
呼吸内科顾问
马来西亚哮喘(Asthma Malaysia)联合创办人



 

哮喘2问:胸腔学会:暂停使用雾化吸入器

问1 :在疫情肆虐期间,哮喘成人和儿童患者接受的治疗是否有别?
希尔米:目前哮喘治疗有所改变的是暂停雾化吸入器(nebulizer)的使用,这是马来西亚胸腔科学会在疫情爆发后所提出的一项治疗指南。雾化吸入器是一种用于急性或突发性哮喘发作患者的给药装置,不过,比起个人的手持式吸入器,雾化吸入器的使用将产生更大的雾化效果,而COVID-19确诊者使用雾化吸入器接受治疗的话,将提高病毒散播及感染他人的风险。

这项治疗常见用于儿童,不过,在这段期间无论是成人还是儿童病患,目前都不用雾化吸入器给予治疗,或许随着疫情转变或治疗对医务人员的风险较低的话,会恢复原有的指南。
 

问2:使用外科口罩或N95口罩是否会加剧哮喘患者的病情?有哪些好的建议?
冯永杰:使用口罩对于病情不受控制的哮喘患者来说是一件蛮辛苦的事,尤其使用N95口罩,因为这种口罩的过滤密度更高,空气的流畅更低。使用外科口罩的空气阻挡或许比N95口罩较少。

如果患者的哮喘控制良好,没有急性哮喘发作的问题,无论是使用外科口罩还是N95口罩相信与一般人的感觉没有太大的分别。

 

温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录 包素菡.2020.06.13
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