勿忘检查糖友足部 及早发现足畸形  降足溃疡率达85%


医句话:
在我国的医疗体系中,每一个医疗服务人员都是如此的忙碌,以致我们经常忘了应该检查糖尿病患的足部。研究指出,及早发现足部畸形并提供治疗可将足部溃疡的发生率降低44%至85%。

检查糖尿病患的足部是我国每一位医疗服务提供者共有的责任,而在检查病人的足部时,医生必须提供360度全面且彻底的检查,不能只是远观,而必须认真、仔细、有耐心的“欣赏”病人足部的每一处,就像女性早上起来细细观察镜中的自己模样一样。



 

“众所周知,糖尿病可以影响身体由头到脚的各种系统,如眼睛、皮肤、口腔、心脏、神经、血管、肾脏、妊娠、免疫系统、足部和关节等。我们总对病人说,他们必须对自己的健康负起全部的责任,只要他们好好的控制糖尿病,便可实际预防和延迟患上各种糖尿病并发症,并且间接的减少医疗费用。

今天我想特别谈谈糖尿病足和足部畸形的问题。因为在临床上,几乎每天都有人因糖尿病足而入院,而每当我们医生走入一个骨科病房时,里头有一半的病人实际上是有糖尿病足问题的。

根据各医学文献指出,有15%至20%的糖尿病患有足溃疡问题,有60%的糖尿病患患有神经病变,而有10%至15%的糖尿病患患有周边血管疾病。其中,糖尿病足是导致糖尿病患住院时间延长的主要原因,其病床占用率高,在医疗资源的支出以及医疗费用上皆造成沉重的负担。

重复性创伤 感染或溃疡
糖尿病足是神经病变、血管病变、免疫病变和细菌学相互复杂作用而成的结果,若病人的足部结构开始变形,且足部经历重复性的创伤,便可引致足部的溃疡和感染。如果病人单纯只有神经病变而没有经历创伤,那他是不会有足溃疡的。其中,足部畸形便可使病人的足部经历重复性的创伤,这也是为什么我们必须严正以待足部畸形问题。

当病人的足部结构开始变形,另加上他穿的鞋子太紧,他走起路来会产生异常高的足部压力点(即所谓的创伤),长期之下,足部的皮肤组织会不断经历创伤(即受压),接着便会开始起茧(callus)。若病人因为神经病变而丧失了其保护性感觉(protective sensation),他便会不知觉的、依然在如此的情况下行走,以致其皮肤组织和茧不断增厚并开始破裂,而这破裂处将成为一个适合细菌滋长的地方,足部溃疡因此形成。

这是一个恶性循环。若病人还有神经病变、周围血管疾病、关节活动受限等问题,这可导致他有复发性的足部溃疡。

足部畸形:神经病变+糖化終產物
根据不同的医学文献,糖尿病患发生足部畸形的几率可从22%至79%不等。

为什么糖尿病患的足部及关节结构会变形?其中一个最为主要原因是神经病变。神经病变可以导致足部皮肤干燥、起鸡眼(corn)、起茧、出现裂缝、丧失保护性感觉(导致足部皮肤容易受伤、夏柯氏骨关节病变,charcot arthropathy)、影响运动神经(导致趾伸肌群和屈肌群之间的不平衡,以致脚趾变畸形),这种种原因都可以导致足部结构上破坏及变形。

另一个导致足部畸形的原因是,长期高血糖会增加糖化终产物(advanced glycation end products)的产生,使其累积于肌腱组织,这可导致血管的硬化,也可导致肌腱与关节囊的硬化,并进一步导致关节的变形,使关节活动能力受限。


 

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莫哈默安华医生(Mohammad Anwar Hau)
吉兰丹哥打巴鲁苏丹后再娜二世中央医院(HRPZ 2)骨科顾问




看鞋子 叫病人走几步路

及早发现足部畸形是十分重要的,根据欧洲糖尿病研究协会出版的《糖尿病学期刊》(Diabetologia),及早发现足部畸形并提供治疗可将足部溃疡的发生率降低44%至85%。这也表明,在发现足部畸形后,我们仍须采取措施去纠正它,而不是发现后无动于衷,需尽早转诊给专科医生管理。

在为糖尿病患的足部进行检查评估时,医生首先必须记录下病人完整的病史,包括病人什么时候开始患有糖尿病、目前所接受的糖尿病治疗、是否有其他糖尿病并发症、足部是否曾发生溃疡或曾截肢、是否有神经病变或周边血管疾病、病人的饮食习惯、是否抽烟、病人的工作和是否有家庭支持等。

而在检查病人的足部时,则必须提供360度全面且彻底的检查。医生不能只是远观,而必须认真、仔细、有耐心的‘欣赏’病人足部的每一处,就像女性早上起来细细观察镜中的自己模样一样。检查时,拉张椅子坐在病人的足部旁,仔细看病人的足部是否有溃疡、起茧、肌肉流失、脚趾畸形,并检查病人足部各个关节的活动能力(如脚踝足背屈是否过紧)等。除了看,也要戴上手套去触碰病人的足部,有些病人的脚趾会合拢在一块,医生必须掰开它们以检查脚趾之间的地方,看看是否也有溃疡。

最重要的是,别忘了看病人的鞋子,并要求病人走几步路让医生观察步行方式,这两件事可以让医生获得许多讯息。此外,如果病人有无法愈合的足部溃疡,也须为病人的足部做X光检查,以排除是否有着骨髓炎问题。


“3分钟检查”指南不实用

在我国的医疗体系中,每一个医疗服务人员都是如此的忙碌,以致我们经常忘了应该检查糖尿病患的足部。

同时,我们应该要有一套快速且实用的糖尿病足检查指南。比方说,《家庭医学期刊》(The Journal of Family Practice)就曾提供各国一个‘3分钟检查糖尿病足’的临床指南,该指南通过1分钟询问病史、1分钟使用肉眼观察病人足部是否有着皮肤病变、神经病变、血管病变、肌肉骨骼病变的风险,再通过最后1分钟教育病人有关足部护理和鞋子选择的知识。

虽然这个临床指南看似不错,但在我国,你单单是问病人一个问题,都需要花上超过1分钟的时间才有办法从病人口中取得正确的病史内容。因此,我们需要一套适合我国使用的临床指南。

在我看来,检查糖尿病患的足部,是我国每一位医疗服务提供者共有的责任,我们必须改变我们的态度,更有耐心的去管理和教育我国的糖尿病患。”

 


温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录:曾咏邰.2021.05.01
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