感染性心内膜炎 细菌心脏“筑巢” 严重并发心衰

医句话：

若怀疑为感染性心内膜炎，在抽取血液以进行细菌培养后，需要立即给予大量的抗生素。这类抗生素是注射型、直接进入血液的，大多数患者需要住院持续治疗至少6周，有者更长达3个月。若心脏结脓或细菌形成的赘生物太大，就需要开刀切除细菌的“窝”，并置换人工瓣膜。正因心内膜炎治疗之棘手，加强预防措施就非常重要。因此，高风险患者在接受口腔（拔牙、根管治疗等）、外科或某些侵入性检查（如照胃镜）时，记得要先告知医生本身的病史，接受预防性抗生素，减少心内膜炎发生的风险。

“心内膜是心脏最内层、复盖在心房和心室表面的一层组织，就像是家中所铺的地砖那样，非常光滑，可以分隔心脏本身与血液，而心瓣即是由心内膜的皱襞（fold）形成的。

何谓心瓣？我们先了解人体血液循环系统：心脏可分为左心和右心，左心最主要的功能是将含氧血泵至全身器官，之后这些血液需要被回收，流向右心再被泵至肺部吸收氧气、排出二氧化碳，再回到左心。

心瓣作为‘心门’就是为了确保血液能朝着固定方向流动。一类是位于心房和心室之间，可避免心室的血液回流到心房，像是左侧的二尖瓣和右侧的三尖瓣；另一类则位于心室和动脉之间，可避免血液回流至心室，包括主动脉瓣和肺动脉瓣。

两大病因惹心内膜炎

造成心内膜炎的原因大致可分为两类。第一类为感染性心内膜炎，可以是由病毒、细菌和真菌感染所致，而最为普遍的则是细菌性心内膜炎。常见受影响的心瓣依序为二尖瓣、主动脉瓣、合并二尖瓣和主动脉瓣，以及三尖瓣。至于肺动脉瓣的感染较为罕见。

这类感染性心内膜炎，也就是多时候人们说的心脏细菌感染，是多种细菌感染之中最为严重的，因为这经常意味着细菌以及进入血液里了。随着每一次心脏泵血，血液中的细菌也可以被传送至各种重要器官，包括脑部、眼部和肺部等。不仅如此，其严重性更在于治疗上十分复杂。

这些细菌十分聪明，进入心脏后会在心瓣处‘做窝’，做好了一间屋子便生孩子，生了孩子就需要做更多的屋子，接着又再生孙子，而他们往往都会聚集在一起，因此我们会发现心瓣处会出现赘生物（vegetations，图1）。

 

细菌在心瓣‘做窝’会怎么样呢？要知道它们可不是静静待在那里无所作为的，就像是发展城镇需要砍树，它们会掠夺该处的资源，影响心瓣发炎、受损，无法正常操作。长期下来，当心瓣因为结疤打不开，就会造成心力衰竭，而这也是心内膜炎最严重的并发症。

自体免疫疾病 抗体错攻心脏

第二类可引起心内膜炎的是因为自体免疫疾病，譬如系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus，SLE）和结缔组织疾病。SLE其实是一种微血管发炎疾病，常影响心血管系统，可造成血管内膜发炎现象，而血管内膜与心内膜是一样的组织。不过，与SLE有关心内膜炎，或称利-萨二氏心内膜炎（Libman–Sacks endocarditis）已较少见，因为目前大部分的SLE患者都能接受适当的治疗，病情受控。

接着要提到的是另一种自体免疫疾病即急性风湿热（acute rheumatic fever），在发达国家已少见，而大马属于发展中国家，此病不算罕见，每10万人口少于20例。急性风湿热由A群链球菌（group A streptococcus）感染引起的并发症，好发于6至15岁人群。A群链球菌常引起儿童喉咙疼痛（咽喉发炎）或皮肤层细菌感染，人体会对其感染和抗原产生A群链球菌抗体。由于人体某些组织如心脏、关节、皮肤或神经系统的抗原和链球菌的抗原类似，因此会造成混淆，再引起身体不正常免疫反应，导致器官系统发炎，称之为风湿热。

不仅如此，当急性风湿热造成永久心脏瓣膜受损，则称为风湿性心脏病。瓣膜受损会导致心脏衰竭，其结构异常也会增加感染性心内膜炎的风险。

ECHO查血流看心瓣

在诊断心内膜炎上，彩色杜普勒的心脏超声波（Color Doppler ECHO）可以很准确地看见血流状况，有助于了解心瓣是否正常操作。另外，就像孕妇可通过3D超声波查看胎儿样子，ECHO也能呈现心脏的立体影像，让医生查看心内膜炎或细菌感染的范围（赘生物）有多大。

ECHO也可分为经胸壁（TTE）和经食道（TEE）两种，前者属于非侵入性检查；后者则需要将导引器置入口中，顺着食道往下探测，所产生的影像可不受胸壁干扰，让医生更清楚检视心脏结构，在检测心瓣有无细菌感染上的敏感度会更高。

通常我们会让患者先进行TTE，若仍看不清楚或有无法解释的情况再建议TEE。不过，有时候当赘生物太小，扫描结果可能也不明显，然而当患者一直发烧、心瓣有问题却又找不出源头时，我们仍不能排除心内膜炎。

另外，我们也需要做血液检查或血液培养（blood culture），意即将血液样本拿去实验室化验，查看是否含有细菌。正常的血液里是不可含有细菌的，若出现便意味着严重的细菌感染，可能是心内膜炎，也有可能是更严重的败血症（sepsis）。

我们亦可通过验血查看炎症标志物，譬如C反应性蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）等来辅助诊断，以获悉患者身体是否有细菌感染的成分。

高危群外科诊治须告知病史

心内膜炎的风险人人皆有，但是有一些人群存在较高的风险。第一类是曾置换人工瓣膜的患者。人工瓣膜对身体而言是外来物，罹患感染性心内膜炎的风险较高。

患有复杂先天性心脏病者，譬如先天心脏有孔等，在成年之后感染心内膜炎的风险也比一般人高3倍。曾有感染性心内膜炎病史也属于高风险群，因为治疗上非常复杂，很多时候不能确保细菌百分之百清除干净，有时细菌只是在‘睡觉’，以至于患者痊愈后的风险仍高。

另外，风湿性心脏病、静脉吸毒者（细菌直接进入血液）、免疫功能低下（长者、糖尿病患、爱滋病患）亦是心内膜炎的高风险群。

正因心内膜炎治疗之棘手，加强预防措施就非常重要。因此，这些高风险患者在接受口腔（拔牙、根管治疗等）、外科或某些侵入性检查（如照胃镜）时，记得要先告知医生本身的病史，接受预防性抗生素（antibiotic prophylaxis），减少心内膜炎发生的风险。”

心内膜炎1问：赘生物进脑 动脉瘤爆破致中风

问1：感染性心内膜炎有何症状？
答：感染性心内膜炎的诊断是具挑战性的，发烧往往是患者可能有的唯一症状。医生需要保持高度可疑心，通过高风险群组、曾进行高风险程序（拔牙、照胃镜、照肠镜、导管检查等）和详细的心脏临床检查来诊断。有些患者会有心衰、赘生物脱落至心脏以外器官的症状。

问2：心内膜炎可引起什么严重后果？
答：若抗生素没能将细菌完全清除，可能会导致心瓣或心脏受损，造成心衰。若细菌在心瓣形成的赘生物脱落，有可能会随着血液到达身体其他重要器官，导致其他部位细菌感染，或导致血管阻塞。举例而言，若赘生物到了脑部，形成感染性动脉瘤（mycotic aneurysm），像气球那样越胀越大最后爆破，就可能导致脑部出血（如出血性中风）。心内膜炎的治疗很复杂，且没人能保证通过抗生素能百分之百将细菌清楚干净，患者未来仍有复发的几率。

问3：心内膜炎需要何种治疗？
答：若怀疑是感染性心内膜炎，在抽取血液以进行细菌培养后，需要立即给予大量的抗生素，待结果出炉就改为对病源菌有效的药物，若是霉菌就要改为抗真菌药。需要注意的是，这类患者接受的并不是一般口服的抗生素，而是注射型、直接进入血液的。大多数需要住院持续治疗至少6周，有者更长达3个月。

有时，当患者心脏结脓或细菌形成的赘生物太大，基本上超过1公分就无法单凭药物解决。再加上心瓣受损，就需要开刀切除细菌的“窝”，并置换人工瓣膜。此外，我们也要揪出感染的源头进行治疗，若非如此复发的几率非常高。康复后，患者也要记得在进行任何牙科、外科或侵入性检查时，告知医生病史，以接受额外的抗生素来预防心内膜发炎。

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