吃多药 仍然降不下来 “烧”一下 高血压不再顽固

医句话：

肾动脉去交感神经术（RDN）是一项微创导管治疗，通过释放能量降低肾交感神经活性，而达到降低血压的效果。RDN并非高血压的一线治疗方法。医生需确保患者尝试了所有药物，经过一系列检查以排除继发性因素或白袍高血压等，确认为难治型高血压，才考虑进行RDN。

“根据2019年国家健康和病发率调查报告，每10名大马人就有3人患高血压。或许是因为不曾接受健康检查，这640万人中有半数对于身患高血压不知情。更令人担心的是，确诊高血压并接受治疗的人中，只有90%正在服药，血压值受控的仅45%。

为何这些患者的血压控制不佳？原因很多，其中之一是他们可能没有服用足够的药物。研究发现，大多数高血压患者无法单凭一种药物将血压控制好。事实上，他们通常需要使用2或3种，甚至更多的药物才能将血压控制在理想值。

有时，血压控制不佳是因为用药‘错误’。这里所指的‘用错药’应该这么解释：不同的降压药对不同的人有不同的成效。这一款药物在你身上的效果不佳，但是可能在其他人身上却又不错。因此，你可能服用的是不适合自己的‘错误’药物。

不守医嘱为主因

然而，血压控制不良最主要的原因，是患者未遵照医嘱服药。这又有数个缘故，包括服用方法不符合他们生活方式，譬如忙于工作而忘了服药；有时则是因为药物所致的副作用，患者无法耐受而被迫中断。

我们也不可能忽略有一小部分的患者，尽管已尝试了所有类型的降血压药，并且遵照医嘱、正确服药，但是血压值仍处于偏高的状态。这是因为他们的身体对该药物有阻抗性（resistance），因此药物无法发挥作用，降低血压。这就带出了一个问题：除了服药，还有其他控制血压的方法吗？

已知人体有两颗肾脏，肾动脉是负责运输血液至肾脏的血管，而动脉的表面复盖着称之为交感神经（ sympathetic nerve）的‘网’。医学界发现，这些交感神经运作异常将造成血压上升，并且与导致高血压有关。

如今，临床上能够通过一根小导管，经股动脉进入肾动脉，通过释放能量（例如灼烧）以阻断血管壁上的交感神经的功能，达到降低血压的效果。这一项程序称肾动脉去交感神经术（Renal Denervation，RDN）或肾动脉交感神经阻断术。

一次性介入治疗 半年可见效

RDN的理论听起来很理想，那实际效果如何？

在临床试验SYMPLICITY HTN-3中，高血压患者被分为两组，一组接受了RDN治疗，而一组接受了某种医疗程序，但并非RDN，因此依靠的是药物治疗。这样一来，所有患者都不知晓自己属于试验组或对照组。

6个月后，对照组的血压平均降低了11.7mmHg。由此可见，若身患高血压，定时服药是重要且有效的。另一边，接受RDN的试验组血压平均降低14.1mmHg，效果亦十分显着。

既然RDN与药物对于降低血压的效果差不多，差异又体现在哪里？要知道RDN是一次性的介入治疗，在半年之后就可以降低血压，甚至高达14.1mmHg；若想要降血压药达到与之相似的效果，患者必须每日服用药物，并维持长达6个月。

此外，RDN的益处与疗效也在使用较新型设备的研究中得到进一步的支持，例如临床试验SPYRAL HTN-ON MED显示，无论是使用24小时动态血压监测或诊间血压监测中，接受RDN治疗的患者都有明显的血压下降。

专家小组制定共识声明

根据大马第五版高血压管理的临床实践指南（CPG）的建议，在诊断患者为顽固性高血压（resistant hypertension）之前，需确保患者遵照医嘱服药、排除继发性高血压，以及给予足够种类的药物进行治疗，即至少3种以上（含利尿剂）。若患者的血压在尝试了前述方法后仍偏高，CPG建议将转诊仪器介入治疗（device based therapy），而这其实就是RDN。

遗憾的是，CPG中未有明确的指南或建议，以鉴定哪些患者适合接受RDN。为了填补这个缺口，一群专家决定成立工作小组，以制定RDN治疗动脉高血压的共识声明，当中包括来自政府医院、大学医药中心和私人界的家庭医学科、肾脏内科、心脏内科和临床药理学家等专家。

经过1年的努力，完整的论文已经发表在高血压研究医学期刊（Hypertension Research Journal）的网站。当中，我们尝试为大马医生提供建议指南，以识别和筛选适合RND治疗的患者；同时也阐述了RDN背后的科学理论，供大众了解。

需要注意的是，RDN并不作为高血压的一线治疗方法。我们得确保患者经过了一系列的检查和治疗，排除继发性因素或白袍高血压等，确诊为难治型高血压，才考虑是否进行RDN。

神经过度活跃者受益最大

适合RDN治疗的患者可简单总结为4大类：

第一、尽管服用了可以耐受的最大数量的药物，血压却仍然偏高的患者。所谓的耐受不仅是针对副作用，还包括是否适合患者的生活或工作方式。

第二、高血压往往并非单独出现，许多患者合并有糖尿病、心脏病、肾病等，因此他们同时需服用其他疾病的药物。若血压仍然控制不佳，与其增加药物数量，不如考虑RDN为治疗选择，还可降低‘服药负担’，同时也避免多种用药引起的错误风险。

第三、长期的高血压可引起器官损伤或并发症，患者可能会因为血压控制不良或高血压急症（hypertensive emergency）引起肺水肿等而反复入院。我们认为RDN也应提供给这些患者，因为对他们而言，控制好血压尤其重要，因为下一个出现的并发症，分分钟就是‘最后一个’。

第四、有一小部分的患者，例如肾交感神经系统过于活跃所致的高血压，虽然通过药物就能控制好血压，但是他们对于RDN治疗会有特别好的反应。若接受治疗，他们的血压会有戏剧性的变化，能够大大减少需要服药的数量，甚至停药。当然，这属于少数，却是受益最大的一群。”

肾动脉去交感神经术4问：阻断越多 效果越好

问1：许多关于RDN的临床试验都是国外数据，究竟它对于本地患者的疗效如何？
答：其实砂拉越心脏中心也做了为期1年，有关RDN治疗顽固型高血压的安全性和有效性的观察研究，即了解大马患者在接受RDN术后1年的状况。研究结果已在今年的马来西亚国家心脏协会（NHAM）大会上发布。我们发现，RDN对于大马患者的疗效非常显着，收缩压平均降低了17mmHg。因此，大家可以放心，这项治疗也适用于国人。

问2：肾动脉上交感神经“密密麻麻”，医生如何知晓烧灼哪一条？
答：其实我们不会挑选，而是会尝试将所有肾动脉交感神经烧灼或阻断，同时确保不会造成其他伤害。研究显示，阻断越多的肾动脉交感神经，效果会越好。此外，双侧肾脏都需进行RDN。

问3：RDN的成功率高吗？
答：这个问题实在是太常见了，坦白说也是非常难回答的。首先，这取决于我们如何定义成功─是收缩压（systolic blood pressure）下降5mmHg为成功，还是10mmHg才算呢？不同研究的定义也不一。当然，如果自我设定更严格的标准，那么就会更难实现。

其次是选择患者的标准。如果让所有高血压患者，无论病情轻重都采用RDN治疗，当然会有更高的失败率。筛选患者时严格，真的是需要RDN来降低血压的，成功率才会高一些。

另外，我们也发现若患者一开始的血压非常高的话，术后就会跌得越多。试想像现在做个试验，患者们的血压平均170mmHg，而我将RDN的成功定义为下降5mmHg，可想而知计算出的成功率会非常高。

倘若试验采用的患者血压平均为150mmHg（一般高血压定义为140mmHg以上），那么期望术后跌5或10mmHg的难度会比较大，这个试验的成功率就比前一个低了。

无论如何，RDN并非是百分百成功治疗方法，但是血压未下降或不达标准的患者，也不归为失败，而是无反应者（non-responder）。在不同研究中的无反应者的巴仙率介于10%至20%。

不过，大众也不必担心，因为这项治疗是安全的。就算患者在RDN后没有太大反应，也不会造成任何伤害，基本上就是回到以药物控制为主的治疗方法。其实，就算是降血压药物，在不同患者身上效果也不同，所以不能怪罪于RDN。

问4：哪些医院或医生可实施RDN呢？
答：目前已有越来越多的医院在进行RDN治疗。一般心脏中心都有能力、专家和技术来进行RDN。其实RDN算是一项简单的介入程序，基本上主要的大医院都有能力提供这项服务，例如马大医药中心、国家心脏中心（IJN）、砂拉越心脏中心、沙登医院和私人医院等。

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。