陈学瑜／初期脂肪肝不靠药 减重运动更靠谱

问：医生，你好。我今年45岁，男性，BMI 27。最近体检时被发现有初期脂肪肝。ALT为58 U/L，AST为46 U/L，血脂检查显示三酸甘油脂为2.3 mmol/L。

过去一直没有明显不适，也没有黄疸或腹痛症状，这次检查结果让我相当意外，第一件想到的就是以后要和美食告别。

Q1：针对初期脂肪肝，目前可以做哪些“补救”？是否需要服用药物？饮食、运动或其他治疗方式，哪一项最关键？
Q2：偶尔节庆难免大鱼大肉、熬夜与饮酒，对脂肪肝患者而言，哪些行为是一定要避免的地雷？若真的避无可避，有没有相对“比较安全”的应对原则？
Q3：初期脂肪肝若没有好好控制，通常多久可能恶化？它是否真的可能进展成肝炎、肝硬化，甚至肝癌？
Q4：一般建议多久复检一次？

医生解答：

谢谢你的问题。脂肪肝很普遍，而且有日趋上升的趋势。马来西亚是亚洲肥胖和糖尿病病发率最高的国家之一，这直接导致了脂肪肝的高病发率。脂肪肝目前已成为我国最常见的慢性肝病，超过了病毒性肝炎。

根据研究估计，马来西亚成年人口中非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的患病率在22%至37%之间。这意味着大约每3到4个马来西亚成年人中就有1人患有不同程度的脂肪肝。一些特定人群的患病率显著更高。比如第二型糖尿病患者的患病率超过50%至60%，而肥胖人群（BMI≥30）的患病率可高达65%至85%。

腹部肥胖 最重要单一风险因素
非酒精性脂肪性肝病的发生和发展风险因素与代谢症候群的各个组成部分有密切相关。肥胖，尤其是中心性或腹部肥胖是最重要的单一风险因素。另外三高也是很重要的因素。第二型糖尿病是肝脏脂肪堆积的关键驱动因素。高三酸甘油脂和低高密度脂蛋白胆固醇与高血压都是很关键的风险因素。这就是所谓的代谢症候群。这组合会显著增加患病与并发症的风险。久坐的生活方式与缺乏运动也是导致脂肪肝的主要原因。

大多数单纯性脂肪肝患者不会发展为晚期疾病。如果控制好危险因素，绝大多数非酒精性脂肪性肝病患者（约70%至80%）终身都处于这种相对良性的阶段。不过约20%至30%的脂肪肝患者会发展为非酒精性脂肪性肝炎的疾病，涉及肝细胞损伤和炎症。在这一些病人中大约20%至30%会发展为进行性肝纤维化。一些肝脏纤维化的患者也会出现肝硬化，而肝脏硬化会显著增加脏癌的风险。但值得注意的是，即使未发展为完全性肝硬化，非酒精性脂肪性肝病伴有晚期纤维化的患者也会增加肝癌的风险。

在回答你的问题之前，我必须强调的是，虽然脂肪肝很普遍，可是你必须确定血液检查的肝脏指标是脂肪肝所致。毕竟不是所有肝脏指标不正常都是脂肪肝导致。B与C型肝炎病毒、药物、酒精等都可导致肝脏指标异常。超声波扫描也是一个很有用的检查。当这些问题已排除后，医生即可针对性的诊断脂肪肝的病因与严重性后对症治疗。

我现在回答你的问题：
假如是单纯性脂肪肝，也即是没有明显炎症和纤维化的脂肪肝，最有效与最根本的治疗就是生活方式的干预。这不仅是“补救”，更是逆转病情的主要手段。一般的补救方式就是运动与减重，至于是否需要服用药物，那就要视情况而定。药物主要用于治疗并存的代谢问题（如你需要控制的血脂异常）或糖尿病等。

酒精是绝对的“红灯”
至于节庆“避雷”与应对原则，你的顾虑其实很实际。完全避开所有美食可能不切现际，但聪明地应对可以大大降低影响。不过一定要避免的“地雷”是酒精。这是绝对的“红灯”。酒精代谢直接加重肝脏负担，也是脂肪肝进展为脂肪性肝炎的重要推手，所以建议你严格戒酒。

你也应该避免暴饮暴食，每餐吃到七八分饱即可，尽量避免高糖饮料与甜点。你也尽可能不要熬夜，因为睡眠不足也会影响代谢，加重脂肪肝。

脂肪肝的进展风险与时间因人而定。脂肪肝如果不加控制，确实可能沿着“单纯性脂肪肝→脂肪性肝炎→肝纤维化→肝硬化→肝癌”的路径发展。但好消息是，这个过程通常是以年计，而且许多病人都不会恶化。

脂肪肝进展速度与体重、血脂、血糖控制情况有直接关系。从单纯脂肪肝发展为脂肪性肝炎是关键转折点。一旦出现炎症，进展风险就显著增加。你目前肝脏指标仅轻度升高，很可能还处于早期阶段，只要现在开始积极干预，完全有希望逆转或稳定病情，阻止恶化。

建议的复查频率是以病患的脂肪肝的严重性为依据。肝脏纤维化扫描（FibroScan）以更精确的检查来评估肝纤维化程度。对于初期脂肪肝，通常建议是每3至6个月复查肝功能与评估生活干预的效果。每年做一次全面的健康体检，包括腹部超声波检查。如有必要可以再进行肝脏纤维化扫描来评估肝纤维化的进度。

GLP-1 RA减重控糖 改善肝纤维化
目前尚无全球通用的特效脂肪肝药物。然而，药物可用于治疗导致非酒精性脂肪性肝病的潜在疾病，从而改善肝脏功能。这包括针对胰岛素抵抗或第二型糖尿病的药物。对于非酒精性脂肪性肝炎患者，这类药物被认为是首选的治疗方案。

GLP-1受体促效剂（GLP-1 RA）是这几年对于糖尿病或肥胖症患者非常有效的药物，可显著减轻体重，并在临床试验中证实能够缓解脂肪肝并改善肝纤维化。治疗高胆固醇与高三酸甘油酯的药物可安全用于非酒精性脂肪性肝病或非酒精性脂肪性肝炎患者，并且对于降低心血管风险至关重要，而心血管疾病是这些患者的首要死因，这些药物也可能对肝脏有轻微的益处。目前正在研发的新兴及研究性药物包括多种靶向不同通路的药物正处于后期临床试验阶段，希望在不久的将来可以实现为重要的治疗方案。

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