冠状动脉没阻塞 也会心绞痛？小血管病变 冠脉痉挛是元凶

医句话：

冠心病、心绞痛、心肌梗塞及心脏病发究竟有何不同？

其实，它们反映的是心脏健康由隐患到危急的发展过程。冠心病就像家中的水管因长年累月堆积锈蚀和污垢而逐渐变窄，正如动脉粥样硬化令冠状动脉狭窄；心绞痛则像水流突然不足，心脏因供血、供氧不够而发出“求救讯号”，尤其在运动或情绪激动时更容易出现胸痛。若血管最终被血栓完全堵塞，就会演变成心肌梗塞，心肌因缺血过久而开始坏死。若未能及时抢救，便可能引发严重心律不整、心脏衰竭甚至心脏病发，危及生命。唯有及早辨识症状及接受治疗，才能避免酿成不可逆的悲剧。

“在我国，心血管疾病一直是国人最重要的健康威胁之一，也是主要死亡原因之一。新闻中不时可见名人因心血管疾病猝逝，更提醒我们及早关注‘心事’的重要性。心血管疾病往往可防可治，若忽视相关风险因子，无异于拿自己的生命开玩笑。

那么，普罗大众该如何及早察觉血管是否已出现动脉粥样硬化等变化？事实上，动脉粥样硬化在初期通常没有明显症状，许多人都是在健康检查或因其他疾病就医时才意外发现。然而，一旦出现心绞痛等警讯，便可能代表心脏供血已受到影响，绝不可掉以轻心。把心绞痛视为身体发出的‘救命信号’，一点也不为过。心绞痛（angina）的医学名为angina pectoris，这一词源自拉丁语动词‘angere’，意思为‘勒紧、掐住、窒息’即胸痛，于1768年由英国医生赫伯登（William Heberden）所做出的经典临床描述。

NICE：符合3特征属典型心绞痛

根据英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）指南，典型心绞痛须符合以下3项特征定义：

1. 胸部前方或颈部、肩部、下颌或手臂出现压迫性不适。
2. 症状是由体力活动所诱发。
3. 休息或舌下含服硝酸甘油（GTN）后约5分钟内缓解。

倘若符合上述两项特征则定义为非典型心绞痛，若是符合一项或零项特征定义为非心源性胸痛（non anginal chest pain）。

当胸痛被认为源于非心脏原因，且患者的病史及心血管危险因素未引起显著的临床怀疑时，通常可以排除稳定型心绞痛。NICE指南强调，性别和族群均不应影响胸痛被定义为典型或非典型的标准，这有助于避免在高风险人群中遗漏非典型表现，对于确保准确诊断和恰当治疗至关重要。

其实，仅从NICE的指南即可一窥心绞痛形成。当一个人的心脏在运动、情绪压力或体力消耗时工作更努力，需要更多氧气。如果狭窄的冠状动脉无法输送足够的血液，患者可能因心肌氧供相对不足即缺血而出现胸部紧迫感、压迫感或其他不适。换言之心绞痛并非疾病，但它是潜在冠心病（Coronary Artery Disease，CAD）的表现症状。

造影正常 仍会心绞痛？

之所以强调‘潜在’这个字眼，是因为临床上有不少患者因胸痛或心绞痛症状求医，接受一系列检查，甚至冠状动脉造影后，却发现冠状动脉并没有明显狭窄或阻塞。

这类情况称为冠状动脉非阻塞性心绞痛（Angina with No Obstructive Coronary Arteries，ANOCA）；若已有客观证据显示心肌缺血，则称为非阻塞性冠状动脉心肌缺血（Ischemia with Nonobstructive Coronary Arteries，INOCA）。

过去，这类患者常因造影结果‘正常’而被误以为没有心脏问题。然而，近年来医学界已逐渐确认，即使没有冠状动脉阻塞，患者仍可能因冠状动脉微血管功能障碍或冠脉痉挛而出现心绞痛，甚至心肌缺血。若没有接受适当治疗，不仅症状可能反复发作，也会增加日后发生心血管事件的风险。

目前，ANOCA及INOCA已被视为心绞痛的重要类型，而背后最常见的病因，就是冠状动脉微血管功能障碍（microvascular dysfunction／microvascular angina）及血管痉挛性心绞痛（vasospastic angina）。

在医学上，冠状动脉狭窄及阻塞仍然是心绞痛最常见的原因，但微血管病变及冠脉痉挛同样不可忽视。临床上，不少患者即使接受冠状动脉造影，也找不到明显阻塞，真正的问题其实就藏在这些肉眼难以察觉的小血管之中。

小血管病变：大道畅通 小巷却塞住了

何谓小血管病变？最简单的比喻，就是高速大道（冠状动脉）一路畅通，但通往住宅区的小巷（直径约300微米以下的冠状动脉微血管）却堵塞或功能失常，导致运送氧气和养分的‘物流车’（血液）无法顺利抵达心肌细胞。

因此，患者虽然没有明显的大血管阻塞，心肌仍可能因供血不足而出现胸痛、胸闷等心绞痛症状。

由于传统冠状动脉造影主要观察的是较大的冠状动脉，小血管无法直接看见，因此不少患者容易被误以为‘没有问题’，甚至被认为只是心理因素所致。若未能找出真正病因，即使尝试使用药物，也未必能达到理想的治疗效果。

冠状动脉生理学 有助揪出隐形元凶

小血管病变之所以难以诊断，关键在于一般检查难以侦测，往往需要透过较先进的侵入性冠状动脉生理学检查，才能进一步确认血流是否正常，以及微血管是否出现功能障碍。

相关检查包括瞬时无波段比值（instantaneous Wave-Free Ratio，iFR）、静息全周期比值（Resting Full-cycle Ratio，RFR）、血流储备分数（Fractional Flow Reserve，FFR）、冠状动脉血流储备（Coronary Flow Reserve，CFR），以及微循环阻力指数（Index of Microcirculatory Resistance，IMR）等。

透过这些检查，受过相关训练的心脏科医生能更准确评估冠状动脉狭窄是否真正造成缺血，同时判断患者是否存在冠状动脉微血管功能障碍或其他异常。

我国仍未引进此技术

目前，这套冠状动脉生理学诊断系统已在英国及其他欧美国家逐渐普及，成为评估ANOCA及INOCA的重要工具。然而，我国目前仍未有医疗机构正式引入完整的诊断技术。

期望未来这项技术能早日在我国落地，让心导管检查不仅能‘看血管’，更能‘测血流、查功能’，协助找出过去容易被忽略的小血管病变，让更多心绞痛患者获得正确诊断及更精准的治疗。

血管抽筋 女性好发夜间胸痛

至于冠脉痉挛或更为人所理解是血管抽筋，多发生在女性患者（40至50岁女性）及胸痛常在夜间发作，目前病发机制尚未完全厘清，但具体为主要血管没堵，血管却在静止时抽搐及变细，导致血流量减少，以致在睡梦中因胸痛而醒过来。庆幸是这类情况对舌下含服硝酸甘油（GTN）反应良好。须注意，女性体内的雌激素在更年期前对心血管确实具有天然保护作用，但主要是预防冠状动脉阻塞，对血管抽筋帮助不大。

如何找出这类病因呢？乙醯胆碱激发测试（acetylcholine provocation test）是专门用来评估心脏血管是否会发生异常痉挛，而导致血流减少与心肌缺氧的重要检测，但关键它至今仍不普遍，且曾接受培训的医生不多。其实不仅癌症治疗须注重个性化治疗，在心脏门诊常见的心绞痛病例亦须如此，找出真正病因及对症下药治疗，才能让患者受惠。

胸痛之外 气短疲劳亦是警讯

除了典型胸痛及前述的心绞痛外，冠心病还可能出现许多容易被忽略的症状，例如活动时气短、异常疲劳、颈部、下颌、肩膀或手臂不适、上背部疼痛、恶心、类似消化不良的症状，以及出冷汗、头晕或头重脚轻等。

这些非典型症状在女性、长者及糖尿病患者身上尤其常见。由于症状未必让人立即联想到心脏病，往往容易延误诊断。因此，提高民众及医护人员对非典型症状的警觉，有助及早识别冠心病，把握治疗时机。

糖友胸痛不典型 冠心病已年轻化

糖尿病患因神经病变导致痛觉较迟钝，部分人即使心肌缺氧，也未必出现典型胸痛，甚至首次发病就是心肌梗塞。因此，除了长者及糖尿病患，高血压、高血脂、吸烟、肥胖、有早发冠心病或心源性猝死家族史，以及长期久坐不动者，都属于冠心病高危险群，应定期接受健康检查，并由医生评估心血管风险。

近年来，不论在马来西亚或其他国家，心脏科门诊都出现越来越多年轻患者，有些甚至只有三四十岁。这与糖尿病、肥胖、吸烟及不健康生活习惯日益普遍有密切关系，也使冠心病有年轻化趋势。

休息后胸痛缓解 不代表没危险

不少患者会疑惑，为何体力活动时胸痛发作，休息后却会改善？这正是稳定型心绞痛（stable angina）的典型表现。

当身体活动时，心脏需要更多氧气及养分；然而，若冠状动脉已出现狭窄，血流便无法随需求增加，导致心肌暂时缺氧，引发心绞痛。休息后，心脏需氧量下降，症状便会逐渐缓解。

急性心梗 心肌坏死

然而，症状会改善并不代表病情不严重。稳定型心绞痛本身就是冠状动脉狭窄的重要警讯，若未及时治疗，病情可能恶化，甚至演变为急性心肌梗塞，造成心肌永久坏死。

此外，心绞痛有时并非表现为典型胸口疼痛，而可能只是胸口烧灼感、消化不良、腹胀、上腹痛，甚至是不明原因的疲倦。因此，不少患者误以为只是胃食道逆流、胃病、肌肉拉伤、年纪大或压力所致，而延误就医。

从临床角度来看，只要反复出现与劳累或运动有关的不适，即使症状并非典型胸痛，也应尽早接受专业医疗评估，以免错失治疗黄金时机。”

温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。