骨痛久久不愈 当心癌症骨转移 骨未断先介入 护神经保行动力

医句话：

癌症骨转移乍听之下似乎和你我无关，但如果把场景换成一个人手捧一茶杯，却突然感觉手没力且疼痛不已，更甚的是，痛楚久久不消……这种状况有可能是癌症骨转移。这并非危言耸听，而是要带出癌症骨转移在每个人的日常生活中是真实存在的，且很多时候若能及早发现，往往可以改变日后的治疗方案，甚至避免不必要的手术。

“骨转移指的是癌细胞已侵蚀骨头内部，稍不慎就会发生病理性骨折。它与一般外伤所造成的骨折不同，通过X光检查可看到骨头内部已被癌细胞侵蚀至‘空洞’，换言之，此时的骨头已脆弱无比，患者可能一次很轻微的跌倒，甚至日常活动就造成骨折。一旦发生病理性骨折，患者会从原本还能走路，迅速变成需要卧床，生活质量会明显下降。再来，骨转移若发生在脊椎，就会导致脊髓或神经被压迫，不仅引起背痛、麻木、无力等，甚至可能出现下肢瘫痪或泌尿系统功能障碍等急症，须立即评估及处理。

另一种骨转移情况是，患者已患癌却不知道，以致癌细胞悄悄转移到骨头，此时距离病理性骨折已不远，一旦发现后须立即介入，否则会造成骨头结构被破坏，随之就会发生病理性骨折。这类情况在门诊并不罕见，患者外表看起来很健康，求诊时仅申诉骨痛，结果一照就发现骨头有阴影，做了一系列检查后发现骨转移是来自乳癌或肺癌等，且骨头被破坏得相当严重。医生须立即评估骨头承重能力及未来发生骨折的风险。若属高风险，须立即介入治疗，而不是等发生骨折才处理。

骨转移不仅会降低患者的活动能力，导致长期卧床，甚至会引发一系列并发症，如增加血栓及感染风险或肌肉萎缩。因此对医生而言，治疗骨转移不仅要‘控痛’，更关键是尽可能保住患者的行动能力及神经功能，且预防骨折或脊髓损伤等。

肩膀痛数周不愈 一查竟是骨转移
分享一个真实病例，一个长期忙于工作的长者有天突然发现肩膀痛，且痛楚持续很长时间，估计有好几周。这段期间吃了止痛药，也贴了膏药等，但痛楚丝毫不减；之后他决定进行影像检查，赫然发现肩膀处出现癌症骨转移，目前已在接受治疗中，期望他能早日康复。

癌症骨转移须多久？是否有家族遗传？从目前的研究来看，转移时间因人而异，包括转移发生在何处、骨头受破坏程度，以及是否压迫神经等。一些患者骨转移范围较小，骨骼整体稳定性还行，因此会出现持续性骨痛；但若是癌细胞已侵蚀骨内部，尤其是肩膀、手脚、股骨、髋部、骨盆、肱骨及脊椎等承重部位，骨头就会变得很脆弱，一旦超出承受程度，哪怕轻微碰撞或跌倒，甚至正常活动也会发生病理性骨折。

再来，它一般与家族遗传无关，更多是个体基因转变，不过仍有特殊情况，比如家族有近亲患乳癌或家族有多人患癌，出现骨转移的几率会较高。此外，病理性骨折与骨质疏松（osteoporosis）的形成因素截然不同。正如之前所提及，骨转移是癌细胞侵蚀骨内部，而骨质疏松则是因荷尔蒙变化及年龄递增等因素造成骨质流失及减少。透过影像检查即可一窥两者的差别。

夜间骨痛加剧 留意身体警号
有哪些预防之道呢？我常对患者说，如果你因为一些不经意的碰撞或跌倒而一直感觉到骨痛，且越来越痛，在夜间尤其明显，哪怕吃了止痛药等也无法改善，别把它当作普通肌肉劳损，须注意这或许是病理性骨折。再来，若活动时出现越来越明显的疼痛，如走路、上下楼或负重时疼痛越来越明显，甚至开始不敢用力，这可能提示承重骨已经出现结构性损伤。而最需要关注的是，若出现新发生的腿部或手臂麻木、无力、走路不稳，或者出现大小便控制异常，特别是在已知有脊椎骨转移的患者身上，这可能意味着脊髓或神经已受到压迫，需尽快就医。

很多时候长者群会申诉骨痛，是有可能与骨转移有关，也因此目前在临床上，一旦年龄超过40岁以上的男女申诉小碰撞却引发持续很久、如超过1个月的骨痛时，若影像检查发现有阴影，医生会怀疑是否与骨转移有关。对医生而言，骨转移最恐怖之处并非骨头疼痛，而是出现骨骼结构性破坏及功能丧失，如骨头撑不住或神经压迫，皆因这会导致患者饱受永久性且不可逆的伤害。

那是否有骨痛就是骨转移，有骨转移就会发生骨折呢？非也，关键词是有癌症病史的患者。倘若出现新发、持续或进行性加重的骨痛，且伴随功能下降或神经压迫症状，别一直忍着，须及早就医，在骨头、神经还未真正受损前作出正确评估，须立即介入治疗，包括放疗、药物治疗或手术干预等。

保住行动力 才能走完后续疗程

骨转移治疗目的是保住患者持续生活的功能，比如可自行走路或可自主吃饭及洗澡等。别轻视这些乍看似乎微不足道的举动，它足以影响日后的治疗过程；试想想，倘若患者出现病理性骨折或脊椎神经压迫，从可行走到长期卧床，不仅影响手术、放疗及药物治疗等安排，甚至因整体健康状况下降而无法进行后续治疗。

再来就是生活质量及心理状态的变化。过去患者可行走或自理生活时，会认为自己尚可掌控生活，可是一旦失去后就会产生无助及依赖，严重甚至会出现忧郁及焦虑情绪，而心理影响对抗癌疗程的影响是很大的。另外，维持活动能力也有助于减少长期卧床带来的问题，包括避免肌肉萎缩、关节僵硬、血栓、肺部并发症以及进一步的身体功能下降恶性循环。

简单来说，骨转移的治疗目标不仅是解决‘肿瘤’，而是尽最大努力保住患者生活大小功能，同时能持续接受后续治疗，且尽可能维持一个有尊严和自主性的生活状态。

非一发现就开刀 须综合评估风险
回到一个很关键的问题，那就是若发现骨转移是否须立即手术呢？非也，手术须根据骨折风险、神经压迫、功能和整体病情综合决定，换言之，并非所有骨转移患者皆须手术。事实上很多患者通过全身抗癌治疗、放疗、止痛以及针对骨转移的药物治疗来控制病情，手术通常在出现明显结构性问题或可能出现严重并发症时才考虑。

此外，患者整体健康情况及癌症处于哪一阶段，以及手术所带来的创伤、麻醉、日后恢复及康复等因素，也须纳入考量中。有时医生须视情况提早为患者固定骨头，这是所谓的预防性手术，目的在于避免发生病理性骨折。若单纯固定已无法解决问题，必要时可考虑人工关节置换或其他重建手术。至于发生在脊椎骨的转移，必要时须减压或固定，同样是为了保护神经功能或维持脊椎稳定。

单一病灶及多发性病灶的治疗方案也不同。前者的话会在切除患癌骨头后放入人工关节，若是后者则会在固定后再用上放疗来抑制癌细胞。过往的病例可见，一些患者尽管已发现出现骨转移，且濒临病理性骨折，惟及时被发现，通过药物或放疗已足以抑制癌细胞，因此也无须手术介入。当然患者的存活率也须关注，倘若患者仅剩几个月寿命，手术的意义也不大，如何让患者在这段时间维持更好的生活素质才是关键所在，只有对患者有价值的医疗介入才有必要。

台湾多学科协作 治疗流程衔接快

早前，有幸远赴台湾进修骨转移治疗，并实地参与当地治疗，得出的结论是，两边都有优秀的医疗团队和先进的治疗技术，惟在医疗资源的分配、转诊流程及不同学科之间的协作却有所不同。在台湾，癌症患者通常比较容易在大型医院接受多学科团队的评估。参与治疗的包括肿瘤科、放射肿瘤科、骨科肿瘤外科及脊椎外科等，也因此团队可以更早一起讨论患者的具体情况。

对患者而言，这一点尤为重要，因为骨转移并不是单纯的骨科问题，而是一个需要结合全身癌症控制和局部骨骼稳定性来处理的问题，所以一旦治疗方案通过后就会立即动起来，有时第二天已手术介入。反之，在大马若是在政府医院，因资源有限，有时会稍微慢一些。

再来就是早发现与否。在台湾因当地人民健康意识较高，一旦发现有不对劲会及早求医；反观大马人民普遍选择忍痛，总认为‘忍一下就好了’，再不然就是把新的背痛、髋部痛当成普通的退化或肌肉酸痛，因此往往容易错过治疗黄金时机。

骨断前介入 降低治疗代价
医护人员对骨转移的认知也很重要，若有足够的经验辨识，往往也能及早发现及转诊。在大马，很多时候医生面对的不是‘如何预防并发症’，而是‘如何处理已发生的灾难性并发症’，这与早发现与否有直接关系。

身为一名骨科肿瘤医生，对骨转移的治疗愿景是‘患者能不能在正确的时间，被转介到正确的专科，并且不同专科能不能及时沟通及处理问题’。对患者而言，转诊时间有时候非常关键。一个还能够走路、只是有轻微疼痛的患者，如果能够在骨头真正断掉之前介入，治疗选择往往更多；但如果已经发生病理性骨折或者神经功能严重受损，治疗的难度和患者需要承担的代价都会明显增加。

冷冻技术保留原有骨头

值得一提的是，在台湾针对骨转移会使用冷冻技术（cryotherapy），临床上发现冷冻可大范围保护患者骨头，不仅能消灭肿瘤，也能保留患者的原有骨头，惟在大马使用不多，更多是使用人工关节。两者在手术及麻醉时间长短方面有别，医生须根据患者具体情况来决定哪一种治疗更合适，比方说患者的骨质量是否健全。

通常年长者更适合用人工关节，反之年轻患者多适用冷冻治疗。另外，在台湾的骨转移用药与大马也有所不同，尤其是一些标靶药物，医生可视情况要求调配，更符合患者情况所需，这对于改善骨转移也有很大帮助。

晚期癌症手术 重点在保功能
有哪些类型癌症最常出现骨转移呢？甲状腺癌、肺癌、乳癌、肾癌及前列腺癌是5大最常出现骨转移的癌症。很多时候会出现骨转移的癌症已迈入末期，此时医生常被患者或家属问，‘既然已迈入末期癌症，为何还要手术介入呢？’其实这类担忧是存在的。

我常对患者或家属说，‘不要把要不要手术理解成癌症这么严重了，还有没有必要治疗’，而是应该问这个手术能不能帮助患者避免一个更严重的问题？能不能让患者继续走路？能不能保护神经？能不能让患者更顺利地接受后续的抗癌治疗？倘若答案是可以，那么即使已是末期癌症，手术仍然具有非常重要的价值。

先评估再谈手术 治疗须看全局

想像一个画面，今天一名患者因骨痛求医，被诊断出现癌症骨转移，身为大马医疗界少数的骨科肿瘤医生会如何与他对话呢？首先，我希望他先别想要不要开刀，而是先把情况了解清楚，然后尽快接受完整的评估，包括骨转移发生在哪里？骨头现在稳不稳定？有没有影响到神经？这几个问题会直接影响下一步应该怎么治疗。

再来，我会建议与肿瘤科及其他骨科等相关专科一起讨论患者的影像资料、病理报告及目前正在接受的癌症治疗方案。正如我之前强调，骨转移非单纯骨科问题，也不能只看一张X光片就决定治疗方式。

别问还能活多久 要问还能不能走
我会劝告患者别听到‘转移’两字就觉得世界末日，或者因害怕手术而选择一直忍痛、减少活动，甚至等到骨头真的断了、神经功能已经受到损伤才来求医。骨转移的治疗目标，并不只是问‘还能活多久’，而是要问‘接下来的日子，能不能继续走路？能不能自己生活？能不能继续接受抗癌治疗？能不能尽量没有严重的疼痛和失能？以及能不能维持生活尊严？’。

我们或许无法改变癌症本身的发展，但仍然可以努力避免一场骨折、避免一次瘫痪，或者尽可能保住患者原本的生活能力。谨记，骨转移不是治疗的终点。越早评估，越有机会在变得严重之前把问题处理，让生活能持续走下去。”

实体“乳癌．骨转移．癌痛管理 ”讲座预告

池德良医生将会联同乳房及肿瘤整形外科顾问张丽盈医生，以及脑神经、脊椎外科及疼痛管理专科顾问林瑞山医生，于10月10日（星期六）下午2点，在八打灵再也星洲日报总社B2礼堂主讲“癌症卷土重来，骨头脊椎拉警报：迎战难治乳癌、骨转移、脊椎肿瘤与癌痛”。主持人为足与足踝矫形外科顾问蔡毓彬医生。读者也可透过医识力脸书收看讲座直播。

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