Cladribine减免疫细胞攻击髓鞘 两年服药最多20天 抗MS疗效达4年

医句话：

短程口服疗法Mavenclad（cladribine）在马来西亚已获准应用于治疗复发型MS的成年患者。临床数据表明，在2年内口服最多20天的cladribine可提供长达4年的疗效。有着不同于目前临床上其他给药方案的cladribine，具有无需注射或输液、1年服药不超过10日便利的优势。另外，大部分MS药物都不能在怀孕期间使用，而由于cladribine无需在第三和第四年进一步治疗，患者可以在第二年最后一次服药的6个月后计划怀孕。

“多发性硬化症（Multiple Sclerosis，MS）根据临床表现可分为4型，治疗策略也有所不同。

若患者在就诊时曾经历一次疑似MS的发作，医生需要对患者进行磁力共振造影（MRI）扫描以评估MS的可能性，继而决定是否要接受治疗。临床单一症候群（Clinically Isolated Syndrome，CIS）即MS的首次发作（或称‘攻击’），是患者主诉的第一个症状。有些CIS患者的MRI结果尚未满足麦当劳诊断标准（McDonald's criteria）；有些则已显示出非常典型的MS特征了，那么就会开始进行治疗。研究显示，越早治疗可减少永久神经损伤以及减缓复发的病程。

复发-缓解型MS（Relapsing-Remitting，RRMS）是最常见的类型，占所有病例中约80%至90%。RRMS的特点是发作与缓解的过程反复发生，患者会有旧症状复发或出现新症状。起初症状可能在数日、数周或数月后完全缓解，但随着发作次数的增加，患者可能不再完全康复，而是留下一些后遗症。通常在诊断后的10年至20年，大约50%的RRMS患者会发展成继发进展型MS（Secondary Progressive MS，SPMS）。

减复发降疾病活性

至于原发进展型MS（Primary Progressive MS，PPMS）则略有不同，特征是发病后症状逐渐恶化。从初始发病起，患者的症状通常没有得到缓解，而是逐渐变得严重，譬如一开始他能走100公尺，隔年只能走50公尺，到了第三年只走20公尺就需要休息了。这些MS症状是进展性的，譬如步履不稳、膀胱或肠道功能问题、思维能力和视力等都会随着时间恶化。

想要区分MS类型很具挑战性，每种类型的治疗方法不同。尽管这是一种无法根治的慢性病，但我们可以减少复发次数、降低疾病的活性（disease activity），以及延缓神经损伤。

大多数药物的临床试验都是针对最为常见RRMS。自1980年代至今已有近20种可用于治疗RRMS的药物，包括注射型（皮下或肌肉）、口服和静脉注射（IV），其中一些口服和静脉注射药物可用于SPMS。通常新型的MS药物可用于CIS、RRMS或SPMS。

PPMS治疗不同于RRMS和SPMS，目前只有1种静脉注射型药物获批，这类患者占少数，大约为10%至15%。至于CIS患者，若MRI结果无典型MS特征，可能需要进行腰椎穿刺抽取脑嵴髓液进行分析。若无寡克隆区带（oligoclonal bands）则会小心看待，排除其他疾病的可能，让患者定期随访。

大部分药物孕期禁用

在患者开始接受治疗之前，我们需要厘清的几点，包括患者所患是否为MS、何种类型的MS，以及疾病活性，因为有些患者会有较侵袭性（aggresive）、高度活跃型的MS。

患者意愿也是考量之一。MS的治疗有短期、长期之分，譬如一些口服或静脉注射药物只给药2年，称之为脉冲疗法（pulse therapy）；一些药物属于维持疗法（maintenance therapy），譬如每天服用、每周注射3次、每月或每半年静脉注射1次等。因此，医生需要为患者量身定制治疗方案，同时尊重他们的选择，以及病患是否能负担费用，以及对药物的副作用及反应等。

MS的口服药物至少在2010年就已出现，大马则是在2012年引进。以往的口服药物属于维持型，意即只要对药物反应良好、没有严重副作用，并且没有怀孕计划，就需要每日服用。除了一些注射型或静脉注射药物，大部分的MS药物都不能在怀孕期间使用。

类固醇或血浆置换非长远之计

至于新药cladribine则是用作脉冲疗法的口服药物，根据体重计算需服剂量，在第一年的首月和次月分别服用5日。到了第二年一样是在首月和次月分别服用5日。此药的重点在于‘复发’，适用于高度活跃型RRMS患者，或是活跃型（仍反复复发）的SPMS患者。

另外，当MS患者经历急性发作时，我们首先要加速缓解临床症状及恢复神经功能。注射高剂量的皮质类固醇是最常用的治疗。类固醇是为了防止更多的免疫细胞侵入大脑或脊髓，制造更多攻击。若无法使用类固醇，则需进行血浆置换（plasma exchange）。需要注意的是，这些并非MS的长期治疗方法。

此外，MS也会伴随许多症状，譬如疼痛、膀胱和肠道功能问题，患者也可能感到焦虑或忧郁，这些则要给予对症治疗。”

首个復發型MS短程口服疗法

“截止2019年3月，cladribine已在全球53个国家上市，并获得美国食品及药物管理局（FDA）批准，成为首个用于治疗复发型MS的短程口服疗法，包括RRMS和活跃型SPMS的成人患者。临床数据表明，在2年内最多口服20天的cladribine，可提供长达4年的疗效。基于安全性，建议服用者至少经过一种药物治疗无效，或是无法耐受替代药物治疗。

在MS发病中，患者的免疫细胞会攻击中枢神经系统的髓鞘，而cladribine则是靶向这些免疫细胞，暂时性减少T细胞和B细胞数量，以便减少对髓鞘攻击。之后，T细胞和B细胞数量应会逐渐增加，然而接受治疗后，‘好’（正常运作）的T细胞和B细胞数量预计会比以往更多，这被认为可以减少引起MS症状的炎症和损伤。

Cladribine的疗效与安全性获得超过14年MS临床研究的支持，总共涉及2700名受试者，并且对部分患者进行长10年的观察。这些临床试验包括CLARITY第III期试验、CLARITY EXTENSION及ORACLE MS试验、ONWARD第II期试验和PREMIERE长期安全性注册试验，其中1976名患者接受了cladribine治疗。

降低58%年度复发率

透过与疾病活性的关键指标，譬如年平均复发率、残疾进展、MRI活动，cladribine被证实有以下临床疗效：

-相较于安慰剂，cladribine可显著降低58%年度复发率。
-Cladribine短期口服治疗2年后，81%的患者没有复发，而安慰剂组无复发患者的比例为60.9%。
-相较于安慰剂，接受cladribine治疗的患者的6个月的残疾进展风险降低了47%。
-相较于安慰剂，服用cladribine的患者脑部病变情况几率更低 。

在为期2年、安慰剂对照的第III期CLARITY临床实验中，cladribine组患者最常见的不良反应为淋巴细胞减少症（lymphopenia），占26.7%，感染发生率则是48.3%；安慰剂组分别是1.8%与42.5%。

Cladribine的推出为复发型MS提供了创新的治疗方案，优势之一在于口服片剂给药，无需通过皮下、肌肉或静脉注射。此外，cladribine采用根据体重量身定制的给药方案（两年内累积剂量为每公斤体重3.5毫克），只需在第一年和第二年分别服用最多10日，疗效可维持至第三和第四年。正因疗程短、且无需在第三和第四年进一步治疗，女性患者可以在第二年最后一次服药的6个月后计划怀孕。”

MS新药3问：4年后能否再用药？

问1：在首两年短期疗程结束后，能否在第四年以后重启cladribine治疗？
阿密星：接受超过2次cladribine疗程并非禁忌症，然而这需视医生所作的临床决定，因为我们尚未开始研究有关第4年以后的重新开始治疗的问题。

问2：Cladribine可能出现的副作用？
阿密星：最常见的副作用为淋巴细胞减少症引起的感染。这是由于体内的白细胞数量减少，也是预期中cladribine起作用的机制。对于大多数患者而言，这是轻微和短暂性的，通常白细胞数量会在9个月内恢复正常。其他可能的副作用则包括唇疱疹（cold sore）、皮疹、脱发和中性粒细胞减少症。

问3：哪些人群禁止使用cladribine？
阿密星：Cladribine的禁忌症包括：
-感染人类免疫缺陷病毒（HIV）
-慢性感染（结核病或肝炎）
-免疫功能低下，包括接受免疫抑制或骨髓抑制疗法的患者。
-恶性肿瘤
-中度或重度肾功能不全病人(肌酸酐廓清率每分钟<60 毫升)
-怀孕或哺乳
-对cladribine 或赋形剂（excipient）成分过敏

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。