多学科神经复健治疗 植物人或能被唤醒

医句话:

由于缺乏意识障碍照护指南,因此我国大多家属会将严重脑伤患者安置在一般的社区疗养院,再找个女佣照顾他,因为家属不知道是否有一条正确且契合这类患者需求的护理途径可以去选择。严重脑伤的恢复可能是一段漫长的旅程,但这些意识障碍患者依然须要接受正当的照护,这包括完整的多学科协作的神经复健治疗,因为他们依然是有被改善的潜力。

3大类意识障碍 昏迷最严重
“意识障碍(disorder of consciousness)指的是大脑受到严重损伤后陷入的一种意识状态,主要包含昏迷(coma)丶植物状态(vegetative state)和微意识状态(minimally conscious state)。

‘昏迷’指的是一种完全无意识的状态,无法被唤醒(arouse),眼睛保持闭合,不觉醒(awake),也没有觉察(aware)。

‘植物状态’,或称‘无反应觉醒综合症’(unresponsive wakefulness syndorme),则指患者处于觉醒状态,可能自发性睁眼,但患者没有表现出行为迹象表明他对自身环境有觉察。

‘微意识状态’则指患者有明确的行为迹象表明他对自身环境有觉察,通常这些行为可能不明显,或时有时无。

大脑受到严重损伤的原因可分为创伤性和非创伤性。创伤性的严重脑伤即指由意外造成的头部外伤,如跌倒丶车祸或运动时发生的头部外伤。非创伤性的严重脑伤则由可以造成脑缺氧的疾病所导致,比如心脏病发作丶中风丶脑部感染丶脑瘤,其中最为常见严重脑伤是由中风和脑瘤导致的。

评估意识水平 治疗管理大不同
首先,我们需要评估患者的意识水平(level of consciousness),他是在昏迷,植物状态或微意识状态?因为不同的意识状态,所需的治疗方案和管理条件都不同。

评估的方法有临床行为评估,以及通过各种神经影像和神经生理(neurophysiological)方式来监测。其中,格拉斯哥昏迷指数(Glasgow coma score)是最基本和普遍被使用来评估患者昏迷程度的方法,是全球医疗保健人员都通用的‘语言’,它利用患者的睁眼反应丶说话反应和运动反应来评估。

昏迷程度以三者分数加起来评估,可分为重度丶中度和轻度3种昏迷程度。此外,昏迷恢复量表(coma recovery scale)同样可以协助评估患者的临床行为。

简单来说,第一件事要看患者是否能被唤醒,如果能够,则要看他是否能觉察自身环境,若能则接着看其沟通能力,无论是口语或非口语。

不如英美 我国缺脑伤照护指南
评估患者在哪一个意识状态,是为了对疾病的发展可能进行预测(prognostication),也协助医生评估该提供哪种介入治疗或复健项目给患者。比如,若患者是在持续性植物状态(persistent vegetative state),那就让他多参与唤醒治疗项目(arousal program),若患者已经苏醒至微意识状态,则可让患者多参与提醒其觉察能力的治疗项目,若患者已对自身环境有觉察,则可尝试加强其沟通能力。

严重脑伤的恢复可能是一段漫长的旅程,其管理的过程是复杂且极具挑战的,但这些意识障碍患者依然须要接受正当的照护,这包括完整的多学科协作的神经复健治疗(multidisciplinary neurological rehabilitation),因为他们依然是有被改善的潜力,就如美国或英国,他们甚至有明确的指南说明意识障碍患者在离开加护病房后,他们应该在怎样的一个医疗设置和护理计划下被照护,这是我国目前所缺乏的。

反观我国,由于预后的不确定性,大多家属会将意识障碍患者安置在一般的社区疗养院,再找个女佣照顾他,因为家属不知道是否有一条正确且契合这类患者需求的护理途径可以去选择,况且家属也不知道患者几时才能苏醒,让患者待在加护病房越久,家属的经济负担成本就越大。”

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莉迪亚副教授(Lydia Abdul Latif)
复健医学专科顾问

研究证多巴胺促进觉醒
“意识(consciousness)是让人类得以处理各种信息(information)和执行各式各样动作(action)的基础,且这个被执行出来的动作是与环境的刺激相关的。动物也有活动(activity)的能力,比如爬行或进食,但当它们在进行这些活动时,其意识发展水平不如人类般发达,比如人类在执行一个手势(gesture)时是可以赋予它特征的。

另举例,处于植物状态的患者是没有意识的,患者或许能够张开嘴丶移动头部,但这些都不属于动作,因为这些动作是在没有意图(intention)下产生的。

药物介入治疗(pharmacological intervention)是唤醒治疗项目的工具之一。但目前仍没有许多关于使用药物来促进觉醒(arousal)的临床试验,因为要找到同质性(homogeneity)的患者来一起进行试验是极困难的,这是因为,针对不同的意识障碍患者所进行的评估及预后标准皆不一样。在我们所经历过的各项研究中,多巴胺促效剂是目前被认为最重要,也已经被充分研究可以促进觉醒的药物。

唤醒治疗项目是主要的治疗方法之一,经常会与其他治疗模式合并进行,以提高治疗效果,就如药物介入治疗需合并复健治疗,同时还需研究两者的相互作用,这是非常重要的。”

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卡德琳娜教授(Caterina Pistarini)
意大利神经内科顾问兼复健医学专科顾问

意识障碍4问:昏迷苏醒後性格大变?

问1:在昏迷的状态下,是否有任何复健治疗可进行?
莉迪亚:有的,早期活动(early mobilization)和神经复健治疗(neurological rehabilitation)应早在加护病房时就展开,且必须由对意识障碍有管理经验的医生来主导,如此便可预防并发症,避免拖延患者恢复的时间。

问2:电影或电视剧中,常看到昏迷多年的角色突然苏醒,这在现实生活中有可能发生吗?
莉迪亚:如果患者处于微意识状态,那是有可能的。除非患者处于昏迷状态超过12个月,我们就知道他们没有多大的潜力。但我们曾经看过患者从昏迷苏醒至植物状态,再苏醒至微意识状态,甚至最后完全恢复其意识及沟通能力。因此,任何意识障碍患者依然须要接受正当的照护。

问3:常听人说,苏醒后的患者,其人格会与以往不同,这是为什么?
莉迪亚:这取决于患者的脑损伤和疾病的严重程度,除此之外,也有许多因素会影响患者恢复其病前功能(premorbid function)的能力。无论是轻度或重度的损伤,当中肯定会有一定程度的妥协(compromise)。而无论是何种形式的脑损伤,行为问题(behavior issue)是已知且必然的并发症,其表现有可能是攻击性的,或表现情绪低落,一般不会在早期发生,它可能会发生得更晚。

问4:帕金森氏症或失智症会导致严重脑伤并进入昏迷状态吗?
莉迪亚:不会。两者在生理上可以是完好无损的,只是认知有障碍。虽然两者都是进展性的脑损伤,但不至于导致患者进入昏迷状态。昏迷状态只会由以上所提的创伤性或非创伤性的严重脑伤所导致。

**温馨提醒:文章与广告内提及产品丶服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

 

文章来源:
医识力.笔录:曾咏邰.2019.02.20
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