马来西亚多学科肿瘤研讨会·新科技增长存活率·不做治疗逃兵 

癌症,曾经被称为绝症,随着新科技的研发,癌症不但有治愈的机率,即使无法痊愈,也可以控制病情,让患者在延长存活期的同时,改善生活素质。

新科技的研发,不但在疗法上,辅助性的先进检测,帮助医生制订病人个人治疗法,提高病人的治愈机率,摆脱只能依靠标准疗法的一贯做法来达到疗效,这当中能否奏效是视乎个人体质与病情。

近年来有两种新科技广泛用在癌症治疗上,分别是癌症标志物(Cancer biomarkers)检测及肿瘤介入疗法(interventional oncology),前者可以测出由肿瘤细胞产生的物质,进而对症下药;而后者则是一种以微型手术进行各种抗癌法,让不适合强烈疗法的患者多一个选择。

癌症标志物
为病人量身制订疗法

癌症标志物是一种新检测技术,帮助癌症病人寻找肿瘤特质,让医生配对最适合病人化疗法,不必承受不适合的标准疗法所引起的副作用,对病人寻求适合疗法是很有帮助。

尽管不是所有肿瘤都有标志物,毕竟每个人或每种癌症的情况都不一样,病理也不尽相同,但普遍来说,非小细胞肺癌、结肠癌、甚至乳癌都是有标志物的癌症,而肺癌更占了马来西亚癌症病例中约40%,只要找到标志物,施以适合疗法,效果是事半功倍。至于小细胞肺癌,因为其标志物不明显,即使做了标志物检测也难以侦测到,所以小细胞肺癌可以用标靶疗法来治疗。

癌症标志物检测在大马并不算新,引进已经有4至5年之久,现在很多本地化验室已经可以做检测,不必再送往外国。通常在本地医院做的检测,2至5天就可以拿到检测报告。

虽然如此,但也要找有信誉的医院做检测,因为若检测结果不准确,用上不当的疗法,病人不但无法受惠,甚至会比使用标准疗法更糟糕。

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帕玛那登(R Pathamanathan)
大马病理学顾问

通过检测对症下药

在这项检测法引进大马时,多家制药公司都愿意赞助肺癌病人做这项检测,但大部份都是私人医院,政府医院基于必须符合一些条件,所以这项及免费检测计划并没有在政府医院推行。

不过,这项免费检测计划已经实行了3年,估计今年尾将会结束。虽然如此,但基于其效果,所以我认为患上有标志物癌症的病人还是值得做这项检测。目前,检测的费用大约1000令吉。

标志物检测已经可以在本地进行,除了一些需要做小分子的检测,如次世代定序技术(next generation sequencing, NGS),必须送到外国进行,而且费用也很高,从2万至2万5000令吉不等。所以现在我们也朝着这方向发展,希望将来这些检测也可以在本地进行,费用可以降低至5000至1万令吉,让更多病人可以受惠。

临床实验显示,根据标志物检测所作出的判断,一般上患者会对疗法有50至60%反应,有的患者甚至有80%至95%反应,也就是说效法对患者产生效果。

虽然一些癌症并无法治愈,但可以通过这项检测,给患者对症下药,让病情不恶化,延长存活期,生活素质也会更好,因为患者不必承受尝试不适合疗法后的副作用,也不需要浪费昂贵的医药费。

目前,大部份接受免费检测的病人都是非小细胞肺癌病人,结肠癌病人因为制药公司赞助不多,所以受惠的病人不多。

通过标志物检测结果,可以为病人制订个人化疗法,直接给病人使用有效的药物。当病人确诊患上癌症后,他会建议病人马上做标志物检测,但若是罕见癌症或没有标志物的癌症则不建议,所以医生的经验与判断是非常重要。

再者,现在也有一种新检测方法-液态活检一般的标志物检测都是从肿瘤抽取样本做活检,但液态活检则只是抽取血液,从中找出癌症基因,但相对的效果没有标志物检测来得准确,一些不适合做标志物检测的病人呢,可以做液态血液活检。

液态血液活检技术已经本地化,费用也从原本的3000令吉降低至1000令吉,与标志物检测相近。

我认为,液态活检是未来的发展趋势,可以帮助监察病人的术后情况,检测肿瘤的变化与药效,维持原有的情况,避免恶化。”

肿瘤介入疗法
病人不用承受大风险

肿瘤介入疗法(interventional oncology),是癌症患者其中一种疗法选择,它是放疗、手术及化疗的综合疗法,所不同的是所有疗法都是以微创手术进行,病人无须承受大手术风险。

肿瘤介入疗法是视病用法,不同阶段癌症有不同疗法。早期癌症,会用小针介入做消融处理;中期,肿瘤比较大,则会使用栓塞,也称动脉注射化疗,以药“毒死”肿瘤。

若是晚期癌症,虽无法治愈,患者也会面对各种病情困扰,如肺积水、令患者呼吸困难等,我们首先会用小针或小导管把患者的积水排去,改善状况后再作其他治疗。

现在的癌症已经不需要大动作疗法,尤其是肿瘤视频消融法,已经逐渐取代切割手术,尤其是某些早期癌症已经可以以视频消融法来做手术,但一些癌症则还未获得科学肯定可以被取代。

如早期肝癌,是适合介入疗法,晚期阶段因为癌细胞已经扩散,不适合做强烈化疗,在这情况下,介入治疗是可以使用的疗法。

以现在的癌症发展趋势,第一次确诊的患者,只有20%适合做手术,好比早期肝癌,因为早发现,肝功能还足够应付切除肿瘤后的运作,所以切除手术是可行的。但遗憾的是,大部份时候都是中期或晚期才确诊,这也就是只有20%确诊病人适合做手术的原因。

B性肝炎是亚洲常见的肝炎,也是病变转化为肝癌的主要原因之一,这过程可能需要20至30年时间。虽然马新两国从90年代开始强制国民注射B型肝炎疫苗,但B型肝炎仍然威胁着目前40岁以上的人士。统计显示,目前肝癌患者都是以50至60岁以上的人,所以B型肝炎风险还是存在。

B型肝炎疫苗的注射,的确有助降低肝癌病例,如台湾是比我们更早实行疫苗注射计划,所以现在台湾的肝癌病例已经有下降。目前,肝癌仍是亚洲地区常见癌症,尤其是中国,因为人口太多,并非每个人都有注射疫苗,所以风险更高。

我们可以预见未来马新两国的B型肝炎病例会降低,但取而代之的是脂肪肝,两国的肥胖人士不断上升,

脂肪肝问题也随着增加,它同样也是肝癌的风险因素之一,所以饮食控制非常重要,影响的不只是糖尿病及脂肪肝这么简单,甚至会衍生癌症问题。

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潘威(Pua Uei)
新加坡放射诊断高级顾问

复发率低至20%

肿瘤介入疗法面世至今已有约20年时间,是一种相当低调的学科,直至近5年来才为人所知,在亚洲更属于新科技,引进只有5至10年时间,但并不是每个人都可以接受这种疗法。

肿瘤介入疗法就如标靶疗法,分别在于前者是以口服及注射药物为主,而介入疗法则用导影引导做治疗,包括化疗、热疗、微波、射频各种管道。

当中微波就是冷能,转移性肾脏癌及肺癌患者适合冷能疗法。冷能的做法是利用造影技术,让零下40度的药物在肿瘤处形成冰块,以冷死癌细胞的方式把肿瘤杀死。但若肿瘤是靠近其他器官,也能用冷能,把肿瘤冻死,安全性更高。

任何肿瘤都有复发的机率,肿瘤介入疗法的复发率只有10至20%,加上它是微型手术,所以最坏的打算万一复发,也可以再次做手术,并不会如开刀手术有所限制。曾有一位肝癌病人,在6年内因为癌症复发而做了7次手术。

任何疗法都有副作用,介入疗法也不列外,其主要副作用是出血和发炎,但致命性副作用是少过1%。一般上都是以轻微出血为多,术后会自行复原。

载药微球
栓塞肝肿瘤血管

肝癌的治疗包括肝脏移植、肿瘤切除术、动脉栓塞都有不错的疗效,近年来载药微球的发明应用于治疗肝癌上,比同级别的动脉栓塞有更好的疗效。

高龄肿瘤患者因器官退化及免疫能力差,高风险的手术切除治疗通常都不是最佳的诊治方法,不过,这不代表高龄患者“没得医”,随着医学的进步,切口小、局部麻醉且复原快的微创介入治疗成为许多高龄和高风险肿瘤患者的首选。

这名病人早在3年前就发现左肝患有肿瘤,也曾接受过治疗,不过疗效不理想。

事隔多年后的今天,病人的甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)值飙高至2944ng/mL,这说明了癌症已经复发,而且病人的左肝肿瘤不但变得越来越大,右肝也长出一颗小肿瘤。

左肝肿瘤有12公分大,肿瘤几乎已碰触到腹部,病人已经感到非常不舒服,而且肿瘤爆破的话,病人随时有生命的危险,在这种情况之下,病人很难再接受开腹手术。

即使治疗,医生也不可能同时把左右肝肿瘤一并切除,必须要有计划性治疗,先对付左边的巨瘤,让病人恢复体力后再切除右肝肿瘤。

许多人都知道,肝癌最好的治疗是肝脏移植或肿瘤切除术。不过,在这种情况下,病人无法进行手术,我们只能通过动脉栓塞的方法,切断肿瘤的营养供应之余,也给肿瘤输送化疗药物,让肿瘤细胞死亡。

12公分的肿瘤可说是相当巨大的肿瘤,而且连接肿瘤的血管繁多,一般传统栓塞治疗很难镇得住。因此,我们选择以载药微球(Drug-Eluting Beads)进行TACE。

载药微球TACE是近年来最新的发展,是把承载药物的栓塞微珠经肝动脉注射入肿瘤,除了用于栓塞肝肿瘤血管,也让抗癌药物在肿瘤内缓慢释放,达到杀死癌细胞的效果。

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郑汝汾(Cheng Yu Fan)教授
台湾高雄长庚纪念医院放射诊断专科医生

传统化疗有副作用

传统的化疗对病患带来许多副作用,包括脱发、肠胃不适、减灭白血球等,而载药微球TACE的药物是缓慢释放,大幅度降低化疗的副作用和并发症。

这次的治疗过程非常顺利,他们成功把载药微球输送到肿瘤,也把肿瘤血管给堵塞。我们的计划是先把左肝12公分的肿瘤控制下来,一两个月后再进行右肿瘤的治疗。

全程治疗不超过30分钟,病人只是进行局部的麻醉,但丝毫没有感到不舒服,我相信这次的治疗能够达到预期疗效。

等移植肿瘤会变大
肝癌治疗可多元化

在亚洲地区,肝肿瘤的发生主要是长期的B型肝炎、C型肝炎及肝硬化所致,号称“肝癌三部曲”。许多人认为应专注肝癌的治疗,事实上,肝癌是可以被预防和避免的,因为B型肝炎可通过接种疫苗获得防护,而C型肝炎也有几乎可治愈的药物面市,相信两大病因去除后,可大大降低后代患上肝癌的风险。不过,卫生教育是一项长远计划,我们仍需治疗目前许多已经患上肝癌的病患。

肝癌的治疗包括肝脏移植、肿瘤切除术、动脉栓塞都有不错的疗效,近年来载药微球的发明应用于治疗肝癌上比同级别的动脉栓塞有更好的疗效。

在一项载药微球TACE与经导管肝动脉栓塞术(Transcatheter ArterialEmbolism,TAE)对比的临床实验显示,两项治疗的3年存活率分别是73.5%和58.5%,显见载药微球TACE有更好的疗效。

肝癌有不同期别之分,而载药微球TACE在各期肝癌的治疗效果是最好的。当然,载药微球TACE不太可能取代肝脏移植和肿瘤切除手术,但是如果能够通过药物控制肿瘤,把原本无法切除的肿瘤“降期”(downstage)至可施切除术的癌症期别后,那么手术和预后疗效会更佳。

通常,等待肝脏移植需要一段很长的时间,如果肝癌病人等待肝移植的时候,身上的肿瘤没有获处理的话,肿瘤就长大。所以,通过载药微球TACE治疗,病人有时间等待或做自己想做的事,而且载药微球TACE的肿瘤降期成功率高达75.6%,是高成效的治疗。

临床实验显示,载药微球TACE治疗3年的存活率是71.6%,如果能够再进行肝移植,病人3年的存活率可达到90%或更高。

由此可见,肝癌的治疗不是单一,而是可以多元化治疗,民众应摆脱传统的治疗观念,接受多元化治疗,以取得最佳疗效。”

肝动脉酒精栓塞术
肝癌治疗法又增加!

三分之一酒精混合三分之二碘油的配方疗效最好,使酒精游走最细小血管,贯穿肝动脉至肝门静脉,对肿瘤进行“内外夹攻”。

应用于治疗肝癌的经肝动脉酒精栓塞术(Transarterial alcohol embolization)的设计是以酒精作为治疗药,而酒精对肝脏的杀伤力强大,应由有经验的医生执行,以减低风险和提高疗效。

酒精是一种古老的物质,在医学上主要是应用于堵塞血管的硬化剂(sclerosing agent)。有些先天性的动静脉错乱引起血管血液快流,通常医生会使用导管经动脉输送酒精至错乱部位,当酒精接触到血管时,会破坏血管壁而引起血管闭塞,错乱的问题就能解决。

我们必须知道,肝肿瘤的形成除了癌细胞,还有许许多多的血管组成,而癌细胞生长代谢迅速,需要这些血管供应养份。所以,我参考了酒精治疗动静脉错乱的方式后,以经肝动脉酒精栓塞术来治疗肝癌。

酒精的疗效强劲,可以说没有一种药物比它更强了,曾有人使用纯酒精动脉栓塞治疗肝癌,但是效能过强,需混合其他物质使用。

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余俊豪(Simon Yu)教授
香港中文大学影像及介入放射学系主任

酒精混合碘油(Lipiodol)能够平衡酒精的浓度,而且两者可以相互混合,不会分解还原且性质隐定。

碘油也是一种可在X光造影下显现的物质,因此酒精混合碘油被输送到血管的“来龙去脉”,都可在影像造影下看得一清二楚。碘油的另一特性是具有“黏”性,可载酒精黏附在血管内发挥效用。

酒精混合碘油的比率是治疗肝癌的关键,过高酒精的混合物会令药物被输送进血管的初期发生栓塞,使酒精无法成功进入肿瘤杀死癌细胞。

我发现三分之一酒精混合三分之二碘油的配方疗效最好,使酒精游走最细小血管,贯穿肝动脉至肝门静脉,对肿瘤进行“内外夹攻”。

经肝动脉酒精栓塞术用于治疗12公分以下肝肿瘤效果最佳,有些肿瘤经一次性的治疗即能带来永久性的疗效。不过,并非所有肝肿瘤病人都能够接受这项治疗,一些肝功能欠佳、身体机能衰弱、弥漫性肝癌、肿瘤过大的病人因肝受损的风险大于好处,所以不建议进行经肝动脉酒精栓塞术。

经肝动脉酒精栓塞术用于治疗肝癌方面的疗效,比传统化疗有更显著,临床实验显示,两组治疗消灭肿瘤的成效分别是70%和50%;在治疗后的6个月,两组病人分别取得60%和37.8%的彻底反应;两组病人治后复发期分别是14.8个月及9.3个月。

疾病筛检
减少病率,延长寿命!

韩国人在医保计划下,每年都得到免费的体检,也因此许多疾病,包括癌症获得早期的发现和诊治,达到预防疾病的良好效果。

疾病筛检是预防性医疗,在未发现疾病征兆的情况下进行身体检验,以达到早期诊治和预防疾病的目的,而筛检政策的落实能够提升民众的健康意识,通过筛检降低病发率和提高生存期。

韩国落实医疗保险(简称医保)超过50年,保费是6%,所以高收入者投保额较高,而低收入者投保额较低,但投保者获得的医疗福利是相同的,而且投保者配偶、直系家属和兄弟姐妹也可享有医药保障,而医保的覆盖率每年都上涨。

我们意识到预防的重要性,所以在医保计划下,投保者或受保人每年都会得到免费的体检,也因此许多疾病,包括癌症获得早期的发现和诊治,达到预防疾病的良好效果。

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郑镇旭(Chung Jin Wook)
韩国国大医院放射学科教授

延长生命最好方式

不同年龄和性别有不同的检验项目,如检验后发现异常反应,当事人就得进行更频密的检查和观察。在医保未落实或覆盖率低的时期,许多疾病被确诊时都是晚期疾病,造成治疗困难,一些严重疾病更令患者感到痛苦,不但治疗效果欠佳,生存期也不长。

自从落实医保后,越来越多的疾病是在早期被发现,大多时候是在验血时被揪出,然后进一步的检验、确诊和治疗,而多学科综合团队(Multi-Disciplinary Team,MDT)这时候会介入,提供病人治疗的建议,最后治疗与否仍由病人定夺。

在预防肝癌方面,有至少50%的肝细胞癌(HCC)通过医保的筛检在早期时被发现,后者是指那些肿瘤小于3公分且数目在3个以下,而早期发现和治疗是延长病患生存期最好的方式。

根据记录,韩国20年前肝细胞癌病患治疗后平均5年存活率是11%,虽然此癌整体的预后还是很差,但事隔20年后的今天,肝细胞癌术后平均存活率已超过30%,是医学上很重要的突破。

马来西亚多学科肿瘤研讨会是于今年5月11-14日举行

这场由Ramsay Sime Darby梳邦再也医药中心举办的“马来西亚多学科肿瘤研讨会”(Multidisciplinary Oncology Symposium Malaysia,MOSM),别开生面地进行了一项经肝动脉化疗栓塞术(Transarterial Chemoembolization,TACE)的现场直播,接受治疗的76岁妇女左肝患有12公分肿瘤,这也是MOSM直播手术中,最大的肿瘤个案。

 

 

***温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,必要仍须以医生的意见为主。

文章来源:
星洲日报‧联合笔录:张露华、包素菡·摄影:黄冰冰·2017.06.03
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