癌妇孕中後期化疗 不影响腹中儿

案例:
李小姐怀孕后总是阴道出血,刚开始以为是先兆流产,后来查出竟然是子宫颈癌。这消息如晴天霹雳,一切美好都戛然而止。

李小姐不想选择流产,害怕自己永远无法再生育自己的孩子。但她也曾听说有妈妈为了保住孩子,坚持生下宝宝后才开始接受治疗,最终虽保住了宝宝,癌细胞却扩散至母体全身。

一边是“致命的”癌症,一边是“心头肉”,该怎么办才好?李小姐内心承受着巨大的压力,每一个选择都如履薄冰。

孕期子宫颈癌 常被误解推迟诊断
“女性怀孕时罹患癌症(以下简称孕期患癌)是非常罕见的。至今为止,子宫颈癌是孕期患癌最常见的妇科癌症(指发生于女性生殖器官系统的癌症,不包含乳癌),但在每1万个妊娠期中,只有0.1个至12个妊娠期会同时遇上子宫颈癌。

孕期患有子宫颈癌最常见的症状是性交后出血(postcoital bleeding)丶阴道流出分泌物或流血,而有些人实际上没有任何症状,只是在特定的情况下接受子宫颈抹片检查(pap smear)时偶然发现有癌症。

然而,这些症状很容易被归因于怀孕本身常见的出血问题,比如前置胎盘(placenta previa,胎盘不当的着床于子宫下段),或胎盘早剥(placental abruption,胎儿还没有娩出但胎盘已经从子宫里剥落出来),或早产丶流产等因素。

另外,女性生理期出现的子宫颈柱状上皮外翻(cervical ectropion,以前常被错误认知为子宫颈糜烂)的正常生理现象,也同样会发生性交后出血的症状。因此,这些妊娠相关症状和生理变化使孕期患癌的诊断变得更加困难。

无标准治疗方式 凭经验处理
如果怀疑孕妇患有子宫颈癌,可进行子宫颈活检以诊断,并检查骨盆腔丶阴道丶直肠来为其分期。孕期患癌的癌症分期和一般癌症分期是一样的。孕妇也可使用超声波扫描丶磁力共振造影(MRI)来协助癌症分期,孕期时进行这些扫描是安全的。电脑断层扫描(CT Scan)有时也会用来扫描胸部以检查癌症是否已经扩散到肺部,但必须用铅防护板盖住腹部以保护胎儿。

目前并没有任何大型研究数据或随机对照试验(randomized controlled trial)来探讨孕期患有子宫颈癌的最佳或标准治疗和管理方式。很多时候都是依据有经验治疗孕期患癌的医生和专家的意见来进行管理和治疗。最好的治疗方式是通过多学科协作(multidisciplinary team),将妇产科丶妇科肿瘤外科丶病理科丶临床肿瘤内科丶放射科丶新生儿科丶儿科等各个专业集合一起,并针对患者的病情做出讨论和建议。

怀孕不恶化子宫颈癌
孕期患有子宫颈癌的治疗取决于5个因素,即其组织病理类型(最常见的是鳞状细胞癌)丶肿瘤大小(大于或小于2公分)丶癌症分期丶孕期和患者意愿(是否继续怀孕)。

假设患者决定继续怀孕,且其孕期在第一孕期之内(0至12周),再假设其肿瘤小于2公分,则可以为她做根治性子宫颈切除术(radical trachelectomy)或子宫颈圆锥状切除术(conization)。术后如果病理科说癌症已经清除干净,技术上来说癌症已经根治,接着子宫颈会有足够的时间愈合,直到胎儿足月后便可进行正常的阴道生产。

另外,怀孕不会恶化子宫颈癌的预后,也不会影响癌症的生长速度,意味着癌症在孕妇身上的生长,不会比一般患癌者身上的癌症生长来得快。同时怀孕也不会促使癌症的扩散。

因此,假设肿瘤大于2公分(因不适合进行根治性子宫颈切除术或子宫颈圆锥状切除术),其决定性治疗是允许被推迟至第三孕期才开始进行的。

这时,为让肿瘤缩小,孕妇可进行化疗直至怀孕第34周或第35周才停止,接着在怀孕第37周进行剖腹生产。让化疗在剖腹生产前几周停止,是为了让孕妇的红血球丶白血球丶血小板有时间恢复或再生,以免在进行剖腹生产时发生感染或流血过多的问题。

另外,在进行剖腹生产和分娩后,可接着进行子宫切除术(hysterectomy)以切除子宫和子宫颈。之后,孕妇便如一般癌症病人般,继续进行化疗或放疗。

用对化疗药 宝宝不缺陷
孕妇使用化疗药物不会造成胎儿出生后有先天性缺陷。孕期患有子宫颈癌所使用的化疗药物有paclitaxel和cisplatin,前者接触到胎盘的几率很低,而后者的影响则在一个小型研究中有所发现,约70个孕期患癌的孕妇在使用了cisplatin后,只有两名婴儿最终发现有听力问题,而其中一名婴儿有耳膜感染,但研究者同时认为这些不一定是因为化疗药物所造成的。

孕妇只可以在第二孕期及第三孕期进行化疗,第一孕期则须尽量避免。因为胎儿的器官形成,如脑丶心脏丶脊椎的形成和发展,皆发生在怀孕第9周至12周这个关键时刻,而化疗药物会去破坏人体中快速分裂的细胞。另外,孕期中不可以进行放疗,那是绝对不安全的。

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林章杰医生(Michael Lim Chung Keat)
妇产及妇科肿瘤专科顾问

碰上卵巢癌 第二孕期切卵巢
另一个会在孕期碰上的妇科癌症是卵巢癌,但不如子宫颈癌常见。很多人会问,接受试管婴儿治疗(简称IVF)会否增加孕期卵巢癌的风险?曾有研究显示,接受IVF的女性,若使用刺激卵巢排卵的荷尔蒙药物超过1年,会有很小的风险患上卵巢癌。

很多时候,孕妇在进行超声波扫描时,看见卵巢囊肿而被发现患有卵巢癌。但是许多正常孕妇的卵巢中也会发现有囊肿,但并非癌症。

孕期患有卵巢癌可以选择在第二孕期时切除卵巢,然后在必要时给予化疗。或在宝宝足月进行剖腹生产时顺便取出卵巢和整个子宫。”

孕期患癌6问:化疗勿哺乳 防婴儿患全血细胞减少症

问1:母亲身体内的癌症会转移到胎儿身上?
答:曾有小型观察研究发现有两个孕期患癌的案例是其癌症转移至胎盘的,但我们不能就此判断其关联性。

问2:产妇患癌时可以哺乳吗?
答:如果正在进行化疗则不该哺乳,目前已知的风险是,大多数的药物会通过母乳传给婴儿,并导致婴儿患上全血细胞减少症(pancytopenia,血液中的红丶白血球和血小板过低),如果发生感染,婴儿便没有足够的白血球去抵抗。

问3:化疗或放疗是否对女性生育能力有所影响?
答:化疗或放疗有时会影响女性的卵巢,目前已知一些患有白血病和淋巴癌的女性在进行过化疗或放疗后,其卵巢功能变得无法正常操作,不再产生激素和排卵,因此有生育问题。化疗药物是一种毒性药物,如果要在一个年轻健康的母亲身上使用,必须清楚告知其短期及长期副作用,其中包括早发性更年期(premature menopause),她们不得不开始荷尔蒙补充疗法以避免发生骨质疏松症的问题。

问4:怀孕会诱发癌症吗?
答:不会。

问5:葡萄胎(molar pregnancy)是否是一种肿瘤?
答:葡萄胎一般发生于第一孕期,可以在做超声波扫描时发现。它不是真正的怀孕,可分为两类,即有孕囊的部分性葡萄胎(partial molar pregnancy)和没有孕囊的完全性葡萄胎(complete molar pregnancy)。

女性若怀着葡萄胎,会有的症状是晨起呕吐或阴道流血,主要因为其人类绒毛膜性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)水平极高。一般可通过真空吸引及刮除术取出葡萄胎便可视为根治。接着每两周跟进观察其hCG水平,理应上它会下降回到正常水平。

假设其hCG水平没有下降反而静止或上升,那她可能怀有的是恶性葡萄胎,即妊娠滋养细胞肿瘤(Gestational Trophoblastic Neoplasia,GTN),这是一种癌症,有时它会转移至肺部或脑部,因此要在脑部丶肺部丶肝脏丶骨盆处进行电脑断层扫描。

GTN一般会使用化疗,因为这个肿瘤对化疗的反应极好,成功治愈率达95%至97%。GTN也是非常罕见,在马大医药中心一年可能看到一两宗病例,即使在英国也只有3个癌症中心会看顾和治疗。

如果曾经怀有一次葡萄胎,再次怀有葡萄胎的几率是2%。如果曾经怀有两次葡萄胎,再次怀有葡萄胎的几率是20%。一旦治疗后,其怀孕的前景实际上是好的。

问6:如果孕妇患癌,她可否选择终止怀孕?
答:人工流产在马来西亚是不合法的,除非继续怀胎对母体造成生命威胁。孕期患有子宫颈癌不会危及生命,所以我们不会提供人工流产手术,我们会提供谘询与辅导,当然这一切对女病患来说是非常痛苦的,因此最好有心理辅导师或临床心理师介入协助。或者,邀请病患出席多学科协作团队的会议,一起讨论,也让各个专科顾问了解病患的期望。

**温馨提醒:文章与广告内提及产品丶服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录:曾咏邰.2018.11.27
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