回收含氮废物化成营养 JASN研究:低蛋白搭配酮酸降洗肾率

医句话:

慢性肾脏病越早发现和治疗,能够延缓肾衰的机会就越大,如果确诊时已是末期肾衰的话,虽然仍有治疗的选择,但可逆转的希望不大。虽然不是每个人都可以成功延缓肾衰,但是,我仍然会给每个病人一个机会,一起尝试。

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蛋白尿 肾丝球受损警讯

“民众对慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease,CKD)的病识感已经提高,包括定期筛检,以揪出早期肾脏病,如发现肾病的异常症状也会及时去挂诊就医。

泡沫尿是最容易被病人发现丶感到担扰并需要迅速就诊的症状。以前,很多人都不知道泡沫尿是CKD初期症状之一,有些病人甚至以为泡沫尿是前一晚饮用啤酒后导致的症状。如今,民众普遍已知道泡沫尿与CKD息息相关。

除了泡沫尿,初期CKD可说是完全没有症状的,即使血液检验报告显示肾功能满分,但是却有泡沫尿症状,这反映了尿液已有‘漏蛋白’的现象,很可能是初期CKD的表现。

肾脏内有许多肾丝球,这些肾丝球就像‘过滤器’,负责把人体的毒素排出体外,并把人体所需的营养保留。蛋白质是人体所需的营养之一,当肾丝球受损,过滤功能不全时,才会把应该保留在体内的蛋白质给泄漏出来。

血液检验只能反映体内毒素浓度,身体毒素不高则被解读成肾功能正常,却无法发现肾丝球受损及蛋白尿的问题,因此,建议民众进行体检时也要进行尿检。

蛋白尿是肾丝球受损的开始,如果尿蛋白持续和恶化,就会有越来越多的肾丝球受损和硬化,虽然这些进展是缓慢的,但是,长久累积加上受损无法逆转,肾功能也会逐渐衰竭。

肾不好 心脏也受伤

很多人也不明白蛋白尿可以加速肾脏的老化和硬化,以为验血报告正常就无需理会蛋白尿症状,岂料两三年后体检时才愕然发现肾功能正在衰退。

研究显示,蛋白漏得少,肾衰竭较慢,反之蛋白漏得多,肾衰则越快。就以最严重的蛋白尿,即日漏超过3000毫克蛋白为例,肾衰竭的速度最快,平均5至7年内可从正常肾功能发展至透析治疗的阶段。虽说5至7年的时间不短,但是太迟发现的话,例如肾衰末期才被发现,医生能够提供的帮助就越有限了。

此外,蛋白尿不但对肾脏不好,研究还发现,蛋白尿可提高全因死亡率(all cause mortality)和心血管死亡风险,换言之,蛋白尿和肾丝球滤过率下降可使病人全因死亡率和心血管死亡率增加。

身体毒素太高 看到食物就想呕

肾衰竭的情况越严重,身体排毒丶排尿的功能就越差。当肾功能只剩下15%或20%以下,病人就会出现水肿症状,而身体毒素累积越高,病人就会越没有食欲。一名病人曾经告诉我说,他平时最爱吃的食物也吃不下,而且看到就想作呕,这情况就像佛教六道轮回里的‘饿鬼道’般痛苦。

这种情况是因为身体毒素过高所致,因为大脑控制食欲机能,当身体毒素升高,尿素就会刺激大脑中枢神经来抑制食欲。也因为这个原理,我才知道哪些食物会产生较高的毒素,病人可以减少摄取这些食物来减缓肾脏负担和衰退。

正常人摄取蛋白质食物后,身体会把蛋白质转换为氨基酸以促进肌肉的增长,如果进食过多的蛋白质,并产生多过身体所需的氨基酸,这些多余的氨基酸无法储存在体内或被利用时,就会转换成含氮废物如尿素丶肌酸酐等,需要靠肾脏排出体外。

正常人的肾脏能够代谢含氮废物,但是,肾功能不全的CKD病人则无法有效把含氮废物排出,以致毒素继续留在体内,使病人感到不舒服,严重的话可能会突然休克,危及生命。

不能低蛋白饮食?酮酸也难救

酮酸氨基酸或称酮酸治疗(keto acids therapy)的原理就是把CKD病人身体多余的含氮废物回收,并‘再循环’为营养让人体‘再利用’。

不过,酮酸治疗必须搭配低蛋白饮食,如果病人进行酮酸治疗的同时,继续大鱼大肉的饮食生活,身体产生的毒素多过可回收,那么酮酸治疗就无法发挥其效能了。

所以,当处方酮酸的时候,我会事先询问病人是否能够遵循低蛋白饮食,有的病人很肯定说能,有的则表示愿意尝试,他们或许能够从低蛋白饮食和酮酸治疗中获益。至于说不能的病人,酮酸治疗对他们就没有帮助了。

至于低蛋白饮食的病人需要摄取多少的蛋白质,就以体重60公斤的病人为例,一天应摄取低于36克的蛋白质,而一颗蛋含有约7克蛋白质,病人一天如果吃5颗鸡蛋就已经达到一天蛋白质摄取量的顶限了。别忘了其他食物如米饭丶面食丶蔬菜丶水果也有许多蛋白质需要被计算在内。

有些病人担心长期的低蛋白饮食会使身体缺乏营养,如果病人能够遵循低蛋白饮食搭配酮酸治疗则不需要太担心缺乏营养的问题,因为酮酸治疗能够‘回收’含氮废物转化为身体所需的营养。

创意食谱减低蛋白饮食压力

我尽量不说负面而是正面的建议,但最重要的推动力还来自病人相信低蛋白饮食搭配酮酸治疗真正能够帮助到他们延缓肾衰。

有些CKD病人虽答应遵循低蛋白饮食,但实行几天后又觉得自己办不到,并发现医生的建议是‘什么都不能吃’,令人感到很沮丧。

所以,避免病人有负面想法,我通常会转介病人给饮食治疗师,请他们为病人的饮食提供专业意见。有些饮食治疗师也会提供创意的食谱和饮食方案,让病人轻松就可以实现低蛋白饮食,减少病人的压力。

有些病人表示没有能力负担酮酸治疗,只是减少蛋白质的摄取就好,可是,此举对延迟肾衰并没有大多帮助,因为肾脏只是减少代谢的工作,无法停止肾脏逐渐衰竭的进展。

根据JASN研究结果,只是低蛋白饮食的受试者中,最终仍有30%至42%需要洗肾,反之,低或极低蛋白饮食搭配酮酸治疗的受试者,最终只有11%至13%需要洗肾。

当然,除了低蛋白饮食和酮酸治疗,病人的意志力和家人的支援也很重要,如果病人对治疗有负面想法,认为自己做不到,而家人又没有提供支持的话,病人就会失去延缓肾衰的机会。

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尤雄淞医生(Yew Shiong Shiong)
肾脏内科顾问


助控血糖改善血压

研究证实,糖尿病肾病变的CKD病人如果实行低蛋白饮食搭配酮酸治疗的话,血糖的控制比单纯使用药物控制血糖的CKD病人更稳定。在血糖得到控制的情况下,病人需要服食的抗血糖药物自然就会减少。

此外,酮酸治疗除了可帮助延缓肾衰和改善糖尿病,也可以改善血压丶身体酸硷失调丶减少蛋白尿等好处。

最重要还是尽早发现和治疗,例如肾功能还有30%至60%,能够延缓的机会就越大,如果确诊时肾功能只剩下10%,虽然病人还是能够尝试低蛋白饮食和酮酸治疗,但我还是会告诉病人别抱太大的希望。

在低蛋白饮食与酮酸治疗方面,年长病人的依从性较高,许多年轻人是因为受到生活习惯如工作有许多应酬等的影响,无法实现低蛋白饮食与酮酸治疗。”

慢性肾病3问:CKD病患勿碰生酮饮食

问1:CKD病人可以进行生酮饮食(ketogenic diet)吗?
答:生酮饮食是偏向摄取高脂肪丶低碳水化合物及蛋白质的饮食,逼身体转化脂肪作为能量。正常人实行生酮饮食还可以达到减肥的效果,但肾脏不全的病人实行生酮饮食反而会增加肾脏负担,导致肾损伤或肾衰恶化。

问2:CKD病人如果无可避免要洗肾的话,可否尝试其他偏方或保健品?
答:临床上还是常见CKD末期病人希望尝试偏方,试图为避免洗肾“赌”一把。根据我的临床计算,2019年上半年有将近50%需要开始洗肾的病人近期内完全放弃西医或常规治疗,甚至也没有继续服食糖尿病或高血压的药物,就只是尝试传统或自然疗法丶保健品等,大部分病人最终还是面对洗肾的后果。

问3:哪一个阶段的病人需要开始酮酸治疗?
答:研究显示,肾功能60%或以下的病人接受酮酸治疗即可得到好处。一些病人可能因为经济问题,想暂时延迟酮酸治疗,不过,我强烈建议这些病人在肾功能30%的时候,最好能够进行酮酸治疗以避免肾衰恶化,别拖到太迟。

**温馨提醒:文章与广告内提及产品丶服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录:包素菡.2019.08.11
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