洗肾後呈高血糖状态 升糖素作怪 服药改善病况

医句话:

国大医药中心和博大医药中心的内科部曾共同在吉隆坡某家高等洗肾中心进行一项调查研究,结果发现糖尿病患的血糖在血液透析后会发生一个由低至高的大幅度波动,患者自此开始进入一个高血糖状态并可一直维持整晚。这除了会让糖尿病血液透析患者有不好的预后,也可增加其心血管疾病风险的因素。为克服糖尿病患在透析后进入高血糖状态,我们需要考虑让患者服用可以降低体内升糖素的药物。

大马每两小时1糖友须洗肾

“糖尿病的主要并发症之一是肾病,它可发展成肾衰竭,以致病患最终需要进行肾脏替代疗法,即洗肾(血液透析丶腹膜透析)或肾移植。对于一型糖尿病患来说,如果没有好好控制糖尿病,平均需要12至14年发展成肾衰竭,而二型糖尿病患则平均需要10至12年。

每一年,在每3000名马来西亚成年人中,就有1人会患上肾衰竭。

根据2014年及2016年马来西亚透析和移植登记局的第22次和第24次报告,从2007年到2016年,我国新透析患者人数是翻倍的。2007年,需要血液透析和腹膜透析的新患者人数分别达3586和518,但在2016年,需要血液透析和腹膜透析的新患者人数则分别达6662和1001。

重点在于,于2016年,在这7663名新透析患者中,有65%为糖尿病患。平均而言,在每2小时内,我国就有1名糖尿病患需要接受透析治疗。令人惊讶的是,于2010年,在全球260万名需要透析治疗的患者中,有2.7%的患者来自马来西亚。

血液透析 心梗不明显易漏诊

同样来自马来西亚透析和移植登记局的第24次报告,他们发现在每一年内,血液透析患者的死亡率达13%,腹膜透析患者的死亡率达19%。其中,当开始进行肾脏替代疗法时,糖尿病患的死亡风险是非糖尿病患的两倍。

我国的透析治疗计划始于1990年,当时有三四千人开始接受透析,如果推算至今,我们应该会有12万名透析患者,但目前我们只有3万7000名透析患者,显然的,有四分之三的患者已死亡。

此外,美国肾脏资料系统(United States Renal Data System)和美国国家心肌梗死登记局(National Registry of Myocardial Infarction)曾合作研究,发现血液透析患者的心肌梗死的临床特征与普通心肌梗死患者不同。血液透析患者除了更容易出现肺水肿的症状,就没什么表现出其他典型的心肌梗死症状,他们因此没有被诊断为心肌梗死,死亡率也因此比没有接受血液透析的患者多两倍。

糖尿病肾衰竭 心疾风险增五六倍

国大医药中心和博大医药中心的内科部曾共同进行一项调查研究,以了解血液透析患者的糖尿病管理及心血管疾病风险。这项调查研究收纳吉隆坡某家高等透析诊所中的150名血液透析患者,调查发现:

1. 25%患者早已存在缺血性心脏病
2. 41%患者没有接受任何高血压治疗
3 .22%至33%患者没有接受任何血脂治疗
4. 93名患者同时患有糖尿病

糖尿病和肾衰竭,两者都会个别增加患者心血管不良事件的发生风险,若与常人相比,其风险可增加五六倍。此外,在这93名糖尿病患中,我们发现:

1. 86%患者属超重或肥胖
2. 26%患者没有接受任何糖尿病治疗
3. 62%患者有不受控制的糖尿病
4. 80%患者有高血脂问题
5. 86%患者有高血压问题
6. 进行透析之前,只有14%的人达到血压控制目标,透析后,38%的人达到血压控制目标。
7. 74%患者的高敏感度C反应蛋白(hs-CRP,用于评估心血管疾病风险的预测指标)值大于3mg/L ,属罹患心血管疾病的高危险群。

不受控制的糖尿病丶高血脂丶高hs-CRP水平,皆可证明糖尿病患有着非常高的心血管疾病风险。

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诺阿兹米教授(Nor Azmi Kamaruddin)
国大医药中心内分泌内科顾问



双药治升糖素 血糖减3预後好

升糖素(glucagon)是肝脏葡萄糖输出的主要贡献者。健康的人的升糖素会在饭前上升两三倍,而当他们吃饭时,升糖素会下降至正常水平。但糖尿病患的升糖素会在饭前上升三四倍,却在他们吃饭时拒绝下降。

在以上所提的调查研究,国大内科系和社区卫生系接着从中挑选20名糖尿病患来进行一项试验,以了解类升糖素胜肽-1受体促效剂(简称GLP-1受体促效剂)和二肽基肽酶-4抑制剂(简称DPP-4抑制剂)对接受胰岛素治疗,并且进行血液透析的二型糖尿病患的血糖影响。

我们对这20名患者进行连续血糖监测,通过仪器,每隔10分钟测量一次血糖,连续6天。接着,我们在患者一周内的第二个透析日让他们在完成透析治疗后服用DPP-4抑制剂。另外,我们在第三个透析日让患者在透析治疗前服用GLP-1受体促效剂。试验目的是尝试排除掉升糖素的作用,以免患者在透析治疗后进入高血糖状态。

这项试验发现,即使只是一次性的药物治疗,却能够有效改善升糖素的递增,使患者在透析治疗后的血糖不会飙升到非常的高,若与患者没有服用药物的时候相比,服用药物后的血糖相对降低3.1mmol/L。

因此,为克服患者在透析后进入高血糖状态,我们需要考虑让患者服用可以降低升糖素的药物。

洗肾时进食 7%仍陷低血糖

另一个须提醒的是,在血液透析期间和之后,患者也有很高的风险进入低血糖(hypoglycemia)状态。

让我们回到之前所提的调查研究,在该透析诊所,其肾脏科医生允许患者在透析期间进食,但有多达7%的糖尿病患在边接受透析治疗边进食时,依然进入低血糖状态。你能想像吗?你正在吃东西但你依然可以进入低血糖状态,这是我们需要特别关注的问题。此外,我们也发现,大多数的低血糖案例发生于两个时段,那就是透析治疗的第一个小时以及最后一个小时。

《国际肾脏》期刊(Kidney International)曾刊登一文献,建议采用完全闭环胰岛素传送系统(fully closed-loop insulin delivery)来改善接受血液透析的二型糖尿病患的血糖控制。它基本上是一个人工胰脏,通过计算机系统连续监测血糖,并自动注射胰岛素以控制患者血糖。”

**温馨提醒:文章与广告内提及产品丶服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录:曾咏邰.2019.08.01
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