孕期须高蛋白饮食 CKD孕妇难遵循 或搭配酮酸保全营养

每年3月的第二个周四是世界肾脏日(World Kidney Day),而今年就落在3月8日的国际妇女节,主题为肾脏及女性健康。这个由国际肾脏学会和国际肾脏基金联盟联合提议设立的肾脏日,旨在提高人们对慢性肾病及与其相关的心血管疾病的高病发率和高死亡率的认识,让人们认识到早期检测和预防慢性肾病是目前全球急切需要解决的问题 。

女性肾损 稍比男性高

“根据2016年美国肾脏资料系统(USRDS)数据,全球患上慢性肾病(chronic kidney disease,CKD)的女性比男性稍高,男女比率分别是14%和16%。

为什么女性患CKD比男性稍高,在医学上至今仍没有一个明确的答案。虽然CKD患者以女性较多,但在透析治疗(洗肾)方面,接受治疗的男性比女性更多。

此外,在肾脏移植方面,数据显示女性较少接受肾脏移植,但肾脏捐赠者却以女性居多,尤以活体捐赠占多数。由此可见,男女患病率无法单纯从医学作出解释,很多时候需从社会层面作出分析。

在许多国家的中低收入的女性比男性较少接受透析治疗和肾脏移植,主要与女性缺乏获得医疗保健的机会有关,例如女性社会地位不高或性别差异,虽然患上肾病,但是却没有机会得到治疗,并非因为她们的病情不严重而无需就医。

SLE袭肾 育龄期居多

男性很多时候是家庭的经济支柱,因此,当男性患上肾衰竭的时候,妻子多数主动成为肾脏捐赠者,以让丈夫换肾后可以继续工作养家,反之女性可能就不会得到同等的待遇。

在马来西亚,80%CKD患者同时也是糖尿病与高血压病患,而糖尿病与高血压的患病率则无明显的性别差异,反倒是一些疾病如红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)则是女性居多,约10%至20%的CKD患者同时患有SLE。

比起糖尿病和高血压,SLE引发的CKD占少数,不过关键是SLE影响年轻女性,即20至40岁的育龄期(childbearing age)女性,其中有50%至70%患者的肾脏会受到影响。

肾脏受影响的SLE治疗已很复杂,加上患者怀孕,治疗就会变得更棘手,因为肾功能失常下怀孕,对肾脏而言是一大负担。面对如此棘手的病患,医生也很头痛。

蛋白太少胎儿缺营养 太多损母肾

CKD女性一旦怀孕,除了须密切关注病情外,也要摄取足够的卡路里以满足胎儿需求。因此,CKD孕妇与其他正常孕妇一样,蛋白质和钙质的摄取量需要增加。

不过,我们通常都会要求CKD病人尽量保持低蛋白饮食,减低肾脏的负担,但是孕妇却被要求高蛋白和卡路里饮食,所以许多CKD孕妇难以在饮食和营养上取得平衡。

在欧洲开始有文献指出,CKD孕妇仍需要维持低蛋白的饮食,避免在9个月的孕期内增加肾脏负担。不过,为了取得良好的营养供给母体和胎儿,建议CKD孕妇搭配酮酸(keto acid)治疗。

CKD孕妇以低蛋白饮食搭配酮酸治疗是一项新颖且吸引人的概念,不过需要长时间验证。

我们都知道酮酸是一种胺基酸,与蛋白质不同的是,酮酸不含氮,因此被摄入人体后不会转换成尿素,同时也不会增加肾脏负担。

孕妇服酮酸 须医生监测

一般人一天的蛋白质摄取量为体重每公斤1克,而低蛋白饮食者或CKD病患则是每公斤0.6至0.8克,CKD孕妇无法实践极低蛋白饮食,因此体重每公斤需摄取0.7克蛋白质,同时补充酮酸,从中达到低蛋白但保全营养的平衡点。

这是个受观迎的研究课题,相信未来会有越来越多的CKD孕妇采用这个概念度过孕期,除了避免孕妇摄取高蛋白导致CKD恶化,胎儿从中得到营养和发育。

当然,我们原则上认为,孕妇在怀孕期间应减少用药,不过酮酸在医生的监测下,孕妇可安全服用。

我国一直以来都以传统的治疗观念协助CKD孕妇,即首要步骤评估怀孕是否能够继续,如果主治医生认为风险高,尤其是在怀孕初期,多数建议孕妇终止怀孕。

至于那些能够继续怀孕的CKD妇女,通常医生会采取传统的治疗,即孕妇照常摄取高蛋白质。

勉强怀孕 得子却失肾

CKD女性一旦怀孕后,CKD病情很大可能也会随着恶化,这是因为怀孕会加重肾脏的负担,这与肥胖CKD患者的情况相似,都是肾脏“过度超滤”(hyperfiltration)所致。

很多时候,如果CKD患者的病情严重,我们都会劝告对方不宜怀孕,万一真的不小心怀孕,我们会以孕妇的安全为大前提,而做出妊娠仍否继续的考量。

如果让CKD患者继续怀孕的话,她的肾脏很大可能会继续恶化,即使最后决定终止怀孕,患者的肾功能也未必能够恢复。

有许多例子显示,CKD孕妇坚持继续怀孕,虽然孕期30多周顺利诞下孩子,但肾功能已恶化至不可逆转的地步,有的产妇可能生产后就要开始洗肾,这对一些年轻女患者而言是个重创。

总的来说,红斑狼疮性肾炎是年轻女性患上CKD的主因。由于不是所有的CKD女病患都适合怀孕,因此合适的孕前辅导是很重要的。此外在怀孕期间,营养管理有助于稳定肾脏功能。”

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林仕军副教授(Lim Soo Kun)
马大医药中心肾脏科主任



多囊肾病 助孕技术可“切断”遗传烦恼

“年轻和年长女性罹患CKD的病因有些差异,前者多数是服食过量止痛药丶家族遗传如体染色体显性多囊肾脏病(autosomal dominant polycystic kidney disease,ADPKD)丶患有SLE所致,而年长女性多数因糖尿病丶高血压等引发肾病变而患上CKD。

其他导致女性患上CKD的原因也包括肾结石丶尿道阻塞丶反覆性尿道感染等,其他风险因素还有抽烟丶肥胖。

严重CKD的病患,即肾功能只有二三十巴仙者,其实已无法如正常女性般排卵,因此难以怀孕。当然,医生也不会鼓励严重CKD患者怀孕,因为怀孕不但影响肾脏,也会影响怀孕结果。除非是轻微肾损者,怀孕所遭受的影响才不至于那麽严重。

如何分期CKD呢?其实是根据肾病指标,即肌酸酐换算肾丝球滤过率(estimated GFR,eGFR)而定,而肾指标第一期,即eGFR超过90ml/min则属于轻微CKD病患。

如果CKD病人只是面对轻微且单一的肾功能问题,想要怀孕通常不是很大的问题。但往往除了肾功能问题,患者还面对其他妇科问题和病因,因为肾脏对人体各器官起着各种影响,例如荷尔蒙的分泌和排卵,使怀孕变得更困难和复杂了。

须接受孕前辅导

由于CKD病患怀孕对肾脏丶母体和胎儿都会带来深远的影响,因此计划怀孕的CKD病患在备孕前必须接受孕前辅导,从中了解CKD怀孕的风险和事前准备。

欲怀孕的CKD病患首先要考虑的是ADPKD,因为此病可以遗传给下一代,造成后代面对CKD的风险。

当然,以目前的助孕技术已可解决这方面的烦恼,即病患可以通过试管婴治疗和胚胎着床前基因诊断(preimplantation genetic diagnosis,PGD),筛选与植入无携带多囊肾病(polycystic kidney disease,PKD)基因之胚胎,避免把遗传疾病传给下一代。

早产儿也是CKD孕妇面对的风险,主要原因可以是母体或肾脏无法承受继续怀孕的风险。此外,胎儿也会因为营养不良,以致孕妇必须尽快把孩子生下。

待病情稳定才备孕

如果严重肾衰竭者,医生都不建议病人怀孕,因为那是踏钢线的行为,而且病人需要给予密集的监督,无论医生或病人都会感到非常压力。

因此,在未怀孕以前,CKD病患首先就要搞好自己的问题,待病情受控制和稳定后,再来备孕,而且,在怀孕的过程中,我们必须与肾脏科医生保持紧密的联系,确保病人和胎儿的安全。

孕前辅导对于计划怀孕的CKD病患,尤其育龄期病患是非常重要的,但是仍有一些CKD病患在未接受辅导就怀孕了,有者甚至在怀孕后才被诊断患有CKD,这才是真正棘手的问题,因为医生难以确定造成CKD的病因,也不知道该如何丶从哪里开始提供协助。

冻卵或冻胚 仍须谘询肾脏科

目前助孕技术日新月异,但CKD病患想要怀孕,重点还是适不适合的问题,如果不适合怀孕,无论是自然还是人工受孕都没有用。除了肾功能,怀孕也受到精卵品质丶子宫环境等的因素影响,这些问题都要逐一面对和解决。

如果CKD患者适合怀孕的话,其受孕率跟普通人一样,而助孕医生也是通过协助一般人怀孕般协助CKD患者,例如肥胖者需要适当瘦身丶抽烟者需戒烟等,提高病患的受孕率。

营养对备孕者来说也很重要,接受助孕治疗者通常需要在医生或饮食治疗师的建议下补充叶酸丶维生素D等。维生素D在人体中主要由肾脏负责合成,肾功能衰竭,通常都会有维生素D不足的现象。

暂时不适合怀孕的CKD病患也可以把卵子或胚胎冷冻储存,不过,病患事前必须咨询肾脏科医生的意见,确保有能力承担一系列程序所带来的风险。

要知道,取卵冷冻以前必须注射排卵针,而取卵时也要全身麻醉等,病患必须知道这些程序所带来的风险。”

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林韵璇医生(Helena Lim Yun Hsuen)
妇产与助孕专科顾问

 

**温馨提醒:文章与广告内提及产品丶服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:包素菡.2018.03.08
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