术后须洗肾至“跟上步伐” 相对大体捐赠 活体肾移植功能恢复

医句话:

以10宗肾移植手术计算,大约有40%是大体肾移植,受赠者在术后仍然需要透析治疗的帮助,让肾功能逐渐“跟上脚步”正常运作,因此会出现移植物功能延迟恢复的情况。这也是为何活体捐赠更佳的原因。

“末期肾病的治疗方式主要为肾移植、血液透析和腹膜透析。在移植方面,无庸置疑的是,活体捐赠的肾移植比大体捐赠(deceased donor)的还要好。

首先,活肾移植的捐赠者是健康的,否则不被允许捐肾。不过,只要情况稳定,如今患有一些疾病也是可行的,譬如以往高血压病患不能捐肾,但后来我们意识到只要状况良好,捐肾的风险对他们而言非常的小。

当然,他们必须符合特定条件,例如确保没有任何证据表明高血压导致的器官损伤;血压控制良好,日常服用的药物不能超过两种等。

低归低,却不是零风险。若拿0%与0.03%比较,后者再微小也是存在一定几率对吧?因此对医生而言,最理想的情况就是不为健康人群带来任何风险,这也是为何在比较发展的国家,大体捐赠的肾移植的数量高于活体捐赠,这些都基于自愿登记的死后器官捐赠率高。毕竟健康的人不捐肾,是连0.03%的捐赠风险也不会有的。

只要选择正确 捐赠风险极低

即便如此,我们仍非常鼓励活肾捐赠,因为许多地方包括我国的情况‘供不应求’。因此,虽然并非没有活体器官捐赠的争议,但总的来说全世界医学界是可接受的。因为我们知道,只要选择了正确的捐赠者,所面临的风险就非常低。

除了确保捐赠者健康,我们会有充裕的时间去进行癌症筛检等风险评估,且活肾移植的手术日是可择期的。

像是邻近农历过年,受赠者会请我不要安排在这时期,以便能回乡和家人团聚。这些都是可商讨的,但大体捐赠就不同了,随时都可能出现,时间相对紧凑。

大体肾移植中,有时会采用边缘型捐赠者(marginal donor)器官。简单而言,糖尿病患在我国不能捐肾,但若是曾签署自愿捐献器官的脑死受赠者患有糖尿病,其肾功能尚可时仍会被采用。那么,当你比较活体捐赠和边缘型捐赠的品质,当然是活体捐赠的更有保障。

冷缺血时间影响手术效果

从冷缺血时间(cold ischemic time)角度而言,当我们能越快将肾脏从捐赠者移植到受赠者身上是更好的。在活体捐赠手术中,受赠者和捐赠者的手术同时进行,双方就在隔壁的手术室,当一方正在切除血管取出肾脏时,一方已经在为受赠者打开通道,因此冷缺血时间能保持在最低限度。至于大体捐赠,譬如当你有肾脏是来自外州时,需先用器官保存液冲洗,在冷藏条件下进行直升机运送。花费的时间越长,确实会影响手术的结果。

还有一点是关于移植物功能快速恢复(immediate graft function),即移植后肾脏能马上‘投入运作’,受赠者无需先进行透析治疗。以10宗肾移植手术计算,大约有40%是大体肾移植,受赠者在术后仍然需要透析治疗的帮助,让肾功能逐渐‘跟上脚步’正常运作,因此会出现移植物功能延迟恢复的情况。这也是为何活体捐赠更佳的原因。

我想表达的是,对于末期肾病最佳的治疗不是肾移植,而是活体肾脏移植,大体捐赠居次。除非要以标准器官捐赠者(standard criteria donor)来与活体捐赠者比较─当一名没有‘三高’且肾功能状况良好的年轻人意外脑死,那么以他的肾脏进行移植的长期效果,会与活体捐赠的差不多。不过,别忘记移植物功能延迟的风险仍然存在,毕竟有些事情不能全然由我们掌控。

血型不相容 不成活体移植障碍

大体肾移植中,除了评估捐赠者的时间受影响,也会对受赠者和医疗团队产生一定的压力。通常出现适用的大体器官时,整个情况往往是紧急、匆忙的,不像活体肾移植手术那样一切按部就班。不仅是医疗团队通常得在凌晨两三点就开始准备,受赠者也可能需要奔波劳顿。

请想像现在有一对肾脏可用,我们需要致电给潜在的受赠者,而他们可能来自大马各州属,甚至是偏远的地区。我曾有一名受赠者住在砂拉越的林梦(Limbang),想要来吉隆坡还得先去到古晋。由于太多次肾移植因为时间关系被迫跳过他,我们便建议他暂时搬过来。也在他暂住槟城3个月后终于完成了肾移植手术。

再者,相较活体捐赠者,我们目前无法对大体捐赠者进行全面的评估。当我们谈论器官的配对条件时,第一想到的是血型。理论上,O型血适用于任何血型,但是我们不能给A型血受赠者移植B型血的器官,因为可能引起排斥反应。但是,如今在活体肾移植中我们有专门的方法可以克服这一点, 所以那些血型不相容的情况在活体移植中不成问题,是可行的。

免疫学评估查特异性抗体

不仅如此,我们也能检测出受赠者是否存在对捐赠者器官具攻击性的潜在抗体。通常大家知道的交叉匹配(cross match),是在实验室里进行迷你移植,若出现排斥反应,则该捐赠者不适合该受赠者。现在我们还能更进一步,通过免疫学评估(immunological assessment),更具体地确定受赠者是否带有针对捐赠者的特异性抗体(donor-specific antibodies)。

人体系统会辨识自身组织和外来组织,而在肾脏移植中实际上是将别人的器官移植到受赠者体内,因此受赠者的免疫系统会将它辨识为外来物。当免疫系统攻击移植的肾脏时,就会产生排斥反应。许多数据表明,相较无捐赠者特异性抗体的受赠者,带有这些抗体的受赠者移植后的肾脏,不如前者维持得那么久。

可惜的是,我们现在还无法在大体捐赠移植中做到这一点,因为所耗时间较长。以交叉匹配为例,实验室也需要6至8小时才有结果。国外一些地区已开始为所有肾移植都进行这项检测,我们也在尝试努力中。

 

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莫哈末再米医生(Mohamad Zaimi Abdul Wahab)
吉隆坡中央医院肾脏内科(移植)顾问
大马器官移植学会副主席

 

UTAC评估

在我国,活体捐赠者可将肾脏捐献给配偶、一级和二级亲属。一级亲属是指父母、子女或同胞兄弟姐妹;二级亲属是祖父母、阿姨、叔叔、侄子侄女或同父异母的兄弟姐妹等。若捐赠对象不在此范围中,则需获隶属卫生部的非亲属器官移植核准委员会(UTAC)的批准。举例而言,姐夫想要捐赠器官给受赠者,便需要转介UTAC评估,非大马公民也一样,主要是为了确认当中没有存在利益交易等问题。

年龄方面,虽然18岁以上便能够为自己作主,但我个人通常会劝阻年轻的捐肾者,尤其当他们才20岁上下。因为目前所掌握的大部分有关捐赠肾脏风险的追踪数据最长只有30年。意味着,已知一个人捐赠肾脏后30年内,肾衰竭的风险是非常低的,但超出30年就不那么清楚了。

不鼓励太年轻者捐肾

当然,才20岁的年轻人通常没有共病,肾功能良好,对受赠者而言是非常好的。只是我们需要取得一个平衡,取决于谁是受赠者、移植的紧迫性如何,以及捐赠者是否真正理解他们所做出的决定?也得考虑到在这么小的年纪,可能思想还不成熟,会不会在以后对做出这个重大决定而后悔?

举个例子,对于未结婚捐赠者,我会先丢一些问题让他们思考,像是‘现在捐肾,万一以后有小孩需要肾,就无法再捐了,是否已考虑清楚?’等。

换个角度,当一个人50岁想要捐肾,那么我们可以预测30年内的状况,即出现肾衰竭的几率很低。就算30年后肾功能出现问题了,可能他们也不介意余下的10年生命需要透析治疗。因此,医生的确会尊重个人决定,但我不太鼓励比较年轻的民众捐肾。”

活体换肾3问:NKF为捐受两方提供补助

问1:活体肾移植所需费用?
答:
取决于接受治疗的地方。以吉隆坡某私人医院为例,包含前期的评估检测与肾移植手术,捐赠者方面大约是6万令吉,而受赠者则是12万令吉。

至于在吉隆坡中央医院,十分明确的是,捐赠者是完全免费的,且还享有福利,例如有免费终身随诊(follow up)、因任何原因而需要入院时,可入住一级病房等。受赠者方面,通常只需付两三百令吉而已。

实际上国家肾脏基金会(NKF)正在为我们的捐赠者和受赠者提供补助。像是来自巴生河流域以外的受赠者,因为肾移植而必须待在这里约3个月,便可向他们申请资金补助等。详情可电邮福利部门[email protected]或致电03-7954 9048 / 03-7954 9049。

问2:移植手术后的花费?
答:
肾移植受赠者所需的免疫抑制剂费用也不便宜。通常他们会需要3种抗排斥药物,每月大约两三千令吉。在政府医院接受手术的受赠者无需负担药物费用;若是在私人医院进行移植手术,卫生部目前帮忙提供其中一款,以减轻经济负担。

需注意的是,从国外接受移植手术归来的受赠者,政府是不会提供任何免疫抑制剂的。我们知道有许多人是到柬埔寨换肾,大部分的手术都不受监管。基于无法确定在国外进行的手术是否符合《伊斯坦堡宣言》,即没有违反移植的医学伦理,保障捐赠者的权益,政府不会为海外换肾归来的人提供免疫抑制剂或药物。

问3:捐肾时,通常是取左肾或右肾?
答:
取决于评估结果。就解剖学本身而言,外科医生喜欢采左侧肾脏,因为血管更长;右侧还有肝脏。因此取左侧肾脏会比较容易。

有时情况会有不同,像是有些受赠者的左肾多了一条血管等,那么就切除和重新接驳上考虑,手术就会变得比较困难,那就会选择右边的。

一般上两边的肾功能应该或多或少相同,但在英国移植协会等的指南中,当肾功能差异大于10%,我们就会将更好的肾脏留给捐赠者。临床上可以个别去测量左右肾脏的功能,而在移植手术中,我们一定要优先为捐赠者的益处考虑。

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

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文章来源:
医识力特约.笔录:杨寓惋.2024.05.08

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