中断鼻神经传导冷冻治疗 助缓鼻炎达2年

医句话:

在各项临床研究的结果中发现,使用冷冻治疗的鼻炎患者,其鼻炎症状在2年以上的时间点内获得持续的缓解。这表示,造成鼻炎症状的自主神经失调,是可以通过暂时性中断其神经传导来解决的。虽然属暂时性,但鼻炎症状获得缓解的时间却远远比使用药物治疗来得更长。

鼻内神经上下调节失衡

“每当谈及任何一种鼻炎,我们要先了解神经系统在其中扮演的角色。人体中,自主神经系统会控制鼻子的血液供应和粘液分泌。鼻内的神经可被刺激物所刺激,造成过敏性鼻炎;也可能在没有刺激物的情况下被刺激,引发非过敏性鼻炎。这些刺激信号会传递到中枢神经系统,导致腺体被激活(glandular activation)丶鼻漏(rhinorrhea)丶血管舒张(vasolidation)和充血(congestion)。

另一个非常重要但却经常被忽略的是,人体的神经系统是有一个‘上下调节’(up and down regulation)功能的。简单举例,当你感觉热时,你会出汗,这是上调节;当你不感觉热了,你就停止出汗,这便是下调节。

因此,鼻内的血液流动和粘液生产,同样是有这个上下调节功能。慢性鼻炎患者就是因为鼻内神经的上调节过度反应,而下调节功能失效,所以才会有慢性的鼻充血和粘液产生的问题。

鼻神经切除术属最后手段

接着让我们看看现有的鼻炎治疗方法。

目前的药物治疗都只能在短期内缓解症状,经常需要天天使用,治疗的反应也有变数,而药物的使用可能有短期和长期的副作用,也可能造成药物耐受性和反弹作用的发生。

另外,目前有的手术治疗则包括翼管神经切除术(vidian neurectomy)和后鼻神经切除术(posterior nasal neurectomy),两者都属微创手术,手术需在全身麻醉下进行,两者的治疗是有效的,但在美国并没有被广泛使用,通常是严重情况下才会选择使用的‘最后手段’。其中翼管神经被切除后常会出现干眼的副作用,因此选择进行后鼻神经切除术就可避免切除到泪腺神经(lacrimal nerve),也因此避免出现干眼的副作用。

向後鼻神经释放冷冻剂

今天我想谈谈一个崭新的微创治疗方式,也就是冷冻治疗(cryotherapy,或称冷冻神经松解术,cryoneurolysis),以及它对鼻炎患者鼻内的神经和血管的影响。

鼻炎的冷冻治疗主要通过一个冷冻治疗设备来进行。在表面麻醉丶局部麻醉或全身麻醉下,耳鼻喉科医生将冷冻探针(cyroprobe,同时装有内视镜)放进患者的鼻孔内,当探针抵达后鼻神经(posterior nasal nerves)区域后,就透过冷冻探针的尖端在该区域释放一氧化二氮冷冻剂(nitrous oxide cryogen)。释放冷冻剂的时间严格控制在30秒,冷冻剂会将该区域的表面温度迅速冷却至-60℃。

之所以靶向后鼻神经区域,那是因为鼻后神经是翼管神经的分支,而翼管神经其实就是负责掌管鼻内粘液分泌的神经。

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卡塔拉诺教授(Peter Catalano)
2019年耳鼻喉科峰会联合主席
美国布莱顿圣伊莉莎白医疗中心耳鼻喉及头颈外科顾问



不伤及大血管

我们接着看冷冻治疗对鼻内血管的影响。

进行治疗后,血管无明显的结构变化,也保持其血流量。接着,动脉没有破裂,也没有动脉瘤(aneurysm)和血栓的形成。血管壁中有大量弹性和胶原纤维,冷冻治疗对这些结缔组织元素没有显着影响,血管在整个治疗阶段仍然是畅通无阻的。

另外,我们知道冷冻剂会将靶向区域的表面温度迅速冷却至-60℃,但其实在表面下的3毫米,温度只会被冷却至-20℃,而在表面下的5毫米,温度只会被冷却至0℃。我们因此知道,这个治疗不会伤害大血管,而血流输送的热量(37℃)会显着地限制冷却血管壁的能力。

然而,较小的血管,包括毛细血管(capillaries),将在冷冻治疗期间被破坏,但它们都会再生。

治疗3个月后获逾半改善

在美国,一项临床研究招募了27名患有医学难治性鼻漏或鼻塞的患者(年龄范围为27至87岁,其中13名的过敏检测结果呈阳性)来进行冷冻治疗。研究以两个目标出发,一是看其治疗效果,一是看治疗设备及程序的安全性及易操作性。

受试者会在进行治疗前,以及进行治疗后的第七天丶第30天丶第90天和第365天进行全鼻症状评分(total nasal symptom score)。研究结果发现,受试者的平均全鼻症状评分在治疗后的第90天就获得56%的改善,而改善后的鼻症状会维持到治疗后的第356天。

另外,研究期间没有发现任何与治疗程序和设备相关的严重不良事件。然而,该研究结果也表明,常见发生于鼻腔通道冷冻治疗的副作用包括疼痛不适丶头痛丶面部疼痛丶流鼻血丶鼻干和耳朵阻塞。值得一提的是,该研究也发现,无论是有过敏体质者或无过敏体质者,他们在接受了冷冻治疗后,其鼻漏和鼻充血的症状都获得改善。

以上研究结果刊登于《过敏与鼻科国际论坛期刊》(International Forum of Allergy & Rhinology)中,文献名称为《冷冻消融鼻后组织以治疗鼻炎》。”

鼻炎冷冻治疗3问:非立竿见影4至6周始见效

问1:以你在美国操作冷冻治疗的经验,哪个副作用是最令患者难受的?
答:以我的经验,如果在冷冻治疗时只给患者进行表面麻醉(topical anesthetic),50%至60%的患者在手术完成后的15分钟,出现十分难受的冰淇淋头痛(ice-cream headaches),而且可以持续2至3小时。因此最好是给患者进行静脉镇静麻醉(IV sedation)。

问2:术后还需要给患者口服抗组织胺和鼻内类固醇喷剂吗?
答:冷冻治疗的效果不会在一夜之间见效,通常在治疗后的4至6周内才开始看到效果,如果这段期间有需要以上所提药物,我们可以处方。

问3:鼻子手术最常遇到的问题是流鼻血,一般怎么处理?
答:一般在患者在接受了鼻腔或鼻窦手术后,可以在鼻腔内置放具有生物相容性(biocompatible)的止血敷料(nasal dressing)和鼻内夹板(intranasal splint),它有助于控制和减少出血,隔离手术创伤所破坏的组织,防止鼻腔内粘膜表面之间的黏着,促进伤口愈合。

善用科技 同步上载问题

“此次的耳鼻喉科峰会吸引了230名参与者,大多数是马来西亚的医生或医务人员,其他参与者来自新加坡丶泰国丶菲律宾等。

我们举办的耳鼻喉科峰会有别于一般的会议,一般的会议是邀请主讲人前来演讲,参与者聆听,演讲结束后有问答环节。

这次的峰会善用了先进科技,让主讲人进行演讲时,台下出席者如有疑问可以直接通过手机上载问题,这些问题将展示在台上的幻灯片上角,主讲人可即时或在适当时回答问题,与参与者有更多互动。

此外,主讲人提到的课题或发表在哪些相关的医学刊物上,出席者都可以即场搜寻得到。

我们的概念是,主讲人未必是唯一的发表演讲的意见者,即台下的出席者也可以是专家,他们也可以发表相关的经验或见解。

连续10年举办 每年皆有新主题

我们己经第10次举办这样的峰会,并且越来越受到欢迎,而且,我们每年都会更换不同的主题,永远都有新的主题。

今次峰会最吸引大家讨论的是可在诊所进行且更低并发症风险的外科手术,这是因为我们利用了先进的技术,增加诊所可进行的微创手术来降低手术室手术的必要。

这种日间进行的微创手术不但可以降低并发症风险,也可以节省时间和更低的创伤。至于医药费则胥视疾病或手术不同而定,但我个人认为可节省病人住院留医的话已是最大的好处了。”

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拿督古吉星医生(Kuljit Singh)
2019年耳鼻喉科峰会联合主席
耳鼻喉外科顾问

**温馨提醒:文章与广告内提及产品丶服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.联合笔录:曾咏邰、包素菡.2019.05.16
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