勿单凭胆固醇作标准 血检hsCRP 心脏病风险关键指标

医句话:

坊间对他汀类(statins)药物治疗有很多误解,有些说词更是妖魔化了他汀,事实上他汀治疗已被各种实验证实能够降低胆固醇和预防心脏病,这么多年来也帮助过许多人,我们应该正视他汀治疗的重要性,在被心脏病偷袭以前挽回宝贵的生命。

胆固醇过高 55至59岁占最多

“心脏病是马来西亚人的头号杀手,而且病人趋向年轻化,也是政府医院十大主要死因的榜首。心脏病有各种不同的风险因素,其中有3种风险因素是我们无法改变的,包括家庭患病史丶年龄及性别。

如果家庭成员,尤其第一级家庭成员如父母丶兄弟姐妹患有心脏病,那么,你患上心脏病的风险就比别人来得高。

事实证明,年龄越大,患上心脏病风险就越高,而且男性患上心脏病的风险比女性高,这些都是我们无法改变的病因。

不过,在性别方面还是有例外的情况,即女性失去其性别防护的时候,例如抽烟丶患上糖尿病丶高胆固醇的女性就会失去其性别防护,因此提高其罹患心脏病的风险。

根据2015年全国健康与病发率调查(NHMS 2015),被确诊患上高胆固醇的病人当中,以68.8%年龄介于55至59岁年龄组的病人最普遍。

逾1/3病患不知自己高血脂

更重要的是,在所有年龄组的病人当中,38.6%的病人不知道自己患有高胆固醇,远远超过9.1%知情的病人。

换言之,很多人都不知道自己患有高胆固醇,只有进行检验,我们才能确诊。未被确诊的人,当然不会寻求治疗,那么心脏病就有机会找上门。即使没有症状的人也需要进行检验,因为胆固醇指数无论是低于标准的4mmol/L还是超标的8mmol/L,都可以是毫无症状的。

至于什么时候应开始血脂检验?我只能说越早越好,因为根据NHMS 2015,18至19岁是最年轻的一组,也有高达22%病人被确诊。

根据调查,我国心脏病的病发年龄比欧美国家来得更年轻,许多被送院治疗的病人比全球心脏病患平均年龄还要年轻八九岁,所以说,我们应该尽早检验丶发现及治疗。

他汀双治胆固醇心脏病

从医学的角度,流行病学是第一种用于证明风险因素与疾病关系的研究。在胆固醇与冠状动脉心脏病的关系中,我们是从检验人们的胆固醇水平,并且追踪10或20年,来观察人们究竟如何获得突发性心脏病及心脏病与胆固醇的相关性。

在50年代,美国有一项非常有名的流行病学研究叫“Framingham Heart Study”(FHS),是第一个开始用于找出心脏病病因的研究。研究证实低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)越高及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)越低,得到冠状动脉心脏病的风险就越高,反之,LDL-C越低及HDL-C越高,冠状动脉心脏病风险就越低。

很多流行病学研究都可以证明这点,可是,这些研究当时却没有说明,如果人们采取干预措施来降低LDL-C水平是否也能够降低心脏病风险,而干预试验过后也证明,接受他汀药物治疗以降低LDL-C水平的话,同样能够降低心血管疾病,包括中风和死亡风险。

他汀治疗的干预试验中有一级及二级预防两组受试者,一级预防组是指未患上任何心脏病的受试者,而二级预防组则是已患上心脏病的病人,包括突发性心脏病丶曾经接受血管成形术或心脏搭桥手术者。

试验显示,二级预防组的病人对他汀治疗疗效比一级预防组来得更显著,不过,干预试验并没有显示他汀治疗可否降低死亡率。

hsCRP诱发炎症引爆斑块

单纯检验体内LDL-C水平来判断心血管疾病发生的风险是不足的,研究发现,即使LDL-C低,但是影响动脉粥样斑块发炎的生物标记hsCRP水平,也是左右心血管疾病发生风险的重要指标之一。

LDL-C升高容易形成粥状斑块沉积在血管壁,并且因为各种原因引起慢性发炎,一旦斑块破裂形成血栓堵塞血管,就会引起突发性心脏病。换言之,斑块没有爆发就不会发生突发性心脏病,而炎症没有发生就不会引爆斑块。

人体有各种生物标志可以显示炎症水平或不同的形成通路,其中一种可通过血液测量的生物标记称为高敏感度C反应蛋白(high sensitivity C-Reactive Protein,hsCRP)。

比LDL-C更伤“心”

一项以LDL-C及hsCRP进行为期8年的研究显示,低LDL-C和低hsCRP的病人在8年内心血管疾病的发生率低(生存率高),相反的,高LDL-C和高hsCRP的病人生存率低。

让人更感兴趣的是,这两组受试者之间还有另两组分别是高LDL-C和低hsCRP组丶低LDL-C和高hsCRP组,研究显示后者的生存率比前者低。

由此说明了炎症发生的重要性,民众在预防心血管疾病的时候,不能只是以胆固醇水平作为标准,hsCRP也是一项重要的指标。

hsCRP指标可通过血液检查获知,不过,常规体检的血液检验通常不包括在内,有需要的病人需另外提出要求。

JUPITER研究:他汀降低44%心脏病中风率

研究显示,他汀治疗对LDL-C水平正常但炎症风险较高者仍有降低心血管疾病风险的好处。

2003年开始并于2008年公布的JUPITER是第一项大规模的前瞻性研究,旨在研究他汀类药物治疗患者的作用。

受试对像分别是50岁以上男性及60岁以上女性,他们的LDL-C不能超过3.4mmol/L,但是CRP水平必须超过2.0mg/L,逾半的受试者一致获处方20毫克他汀。

这项研究的目标并非降低胆固醇水平,而是以心血管死亡丶非致命性中风,非致命性突发性心脏病丶不稳定性心绞痛或动脉血管重建为研究的主要终点。研究显示,他汀组受试者获得良好的反应,对上述疾病风险的发生率下降了44%。

这项研究比预期更早结束,这是因为研究结果获得良好收效,因此没有必要再继续而提早结束。

X高血压X高血脂 中等风险者服他汀仍受益

与JUPITER研究不同,马来西亚参与HOPE-3研究主要针对心血管疾病风险因素的中等风险者,这些受试者都没有高血压或高胆固醇的问题,但是,接受他汀治疗的受试者仍可从中得到降低心血管死亡丶中风及突发性心脏病风险的好处。

受试者是年龄超过55岁的男性丶60岁以上女性及受试者必须拥有一项以上的心血管疾病风险因素,例如肥胖丶抽烟丶低HDL-C丶血糖问题丶轻度肾功能不全丶家族病史,并分成两组,其中他汀受试组每人处方10毫克他汀,最终降低34%的主要终点(疾病发生)。

这些介入性研究显示,即使病人没有心脏病,但是符合JUPITER和HOPE-3研究对象的条件,他们都应该接受他汀治疗以降低风险。因为他汀治疗不只是降低胆固醇,还可以降低心脏病的发生。

我们不能只看单一的条件来管理疾病,而是需要看病人的整理因素,所以,我建议病人直接咨询医生的专业意见。

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阿查尼医生(Azani Mohamed Daud)
心脏内科顾问



首次突发性心脏病 一半会丢命

有些人认为服食他汀是心脏病患所为,自认没有心脏病风险者肯定不愿意吃药,但是他汀治疗就是用于预防心脏病包括心血管死亡丶中风和突发性心脏病的发生,如果等到发生后才来预防就太迟了。

过去的研究显示,大约50%第一次出现突发性心脏病的患者无法及时送院而丧命,这些患者有的即场死亡,或者在送院途中死亡。

这种情况过后有所改善,因为在一些先进国家由于良好的救伤车服务丶完善的心脏远程监护系统丶训练有素的医务人士等,而提高患者的存活率。

马来西亚在防治心脏病的医疗设备仍不及先进国家,所以,我国患者因第一次突发性心脏病无法及时治疗而丧命的风险高。

因为医疗设备的不足,我们都有突发性心脏病发时,有一半机会可能丧命,这是大家都承受不起的风险,所以,尽早发现丶治疗和预防,可以降低发生的风险。”

他汀治疗4问:肌损副作用 严重却罕见

问1:一般民众如何确知自己患有心脏病?应咨询普通医生还是专科医生?
答:民众可以事先咨询普通医生,或到医院的体验部门进行检查和诊断。现有许多私人医院都有各种体检配套供民众选择,不过,我必须提醒民众,无论选择哪种体检配套都必须咨询专业人士或医生的意见,特别是在体检报告出炉后,医务人员或医生应根据报告提供进一步的说明,只是进行体检验却没有解说是没有意思的。

问2:据说他汀治疗有许多副作用?
答:他汀治疗最严重的副作用是肌肉损伤,但是,这却是最罕见的副作用。我从医数十年来暂时未见过他汀治疗而肌肉受损的病人。其他副作用包括药物过敏,有时候病人非对主要成分,而是药物其他组合化学物过敏。少数人会有肝肾损伤或衰竭,只要停药就可以避免。最常见的副作用还是肌肉疼痛,有时候也胥视服用的剂量或病人体质而定。

问3:一旦开始了他汀治疗,什么时候应该停药?
答:通常我们不建议病人停药,因为他汀治疗是预防心脏病的发生,停药就会恢复病发的风险。

问4:据说他汀治疗会诱发糖尿病的发生?
答:这样的说法没有说服力。JUPITER研究的确显示他汀治疗组的糖尿病新确诊病例比安慰剂组稍微来得高,两者的比率是3%对2.4%,这不算很大的差异。而HOPE-3研究则没有这方面的建议。

另外,JUPITER的糖尿病诊断方式也是一项争议,到低是空腹血糖值丶糖化血色素(HbA1c)还是口服葡萄糖耐量试验(Oral Glucose Tolerance Test,OGTT)。如果真的要找出导致糖尿病的原因,那么,研究从一开始就要给所有人进行OGTT,那些已被确诊的受试者应该被排除,不过JUPITER并没有这么做,因为这项研究主要还是观察他汀治疗与心脏病的关系。

**温馨提醒:文章与广告内提及产品丶服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录:包素菡.2019.06.26
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