泡泡尿是警讯!肥胖慢性肾病 X 蛋白尿

酮酸(Keto Acids)是人体所需的氨基酸,但不含氮,除了能够补充慢性肾脏病患缺乏的蛋白质,也不会对肾脏产生负担,病患的营养及健康状况因此而获得改善。

肥胖已被证实是影响肾脏功能的重要因素,马大医药中心(UMMC)肾脏科主任林仕军(Lim Soo Kun)副教授指出,肥胖慢性肾病(CKD)患者最常见的症状是蛋白尿,这主要因为肥胖者有更高的代谢需求,肾脏入球小动脉因而膨胀,这时输送至肾脏的血液过度迅速,导致肾丝球受损而引起“漏蛋白”。如果允许血液继续冲击肾脏血管,久而久之,血管就会硬化,以致肾功能受损。

他说,肥胖与肾病有间接和直接的关系,其中以间接因素患上肾病的情况居多。

他解释,肥胖者较易患上糖尿病、高血压、高尿酸等疾病,这些疾病间接导致慢性肾病,而肥胖者体内的氧化自由基(oxygenradical)比一般人还多,这些自由基可以破坏身体细胞和肾脏。

“CKD的病程都是缓慢且漫长的,并非因为肥胖一天,肾脏就立刻被破坏,而是经过一段时间累积所致。”他提出,肥胖CKD患者最常见的症状是蛋白尿,主要因为肥胖者的血管扩张,输送至肾脏的血液速度强劲,以进行高需求的代谢作用,医学上称为“过度超滤”(hyperfiltration)。

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肾脏是个“聪明”的器官,可以自行分泌促血红素生成素(EPO)的造血荷尔蒙,通过刺激骨髓造血。
如果肾功能失常,没有分泌足够的造血荷尔蒙刺激骨髓造血,病人就会出现疲累、走几步路就气喘等的贫血问题。


过度超滤损坏肾脏

“这股强劲的血液动力,会不断冲向由一团微血管组成的肾丝球,后者扮演着滤网的角色。当血管抵不住压力破损时,这个滤网也会出现问题,最常见的就是血液中的蛋白质会泄露,与其他排泄物形成尿液排出体外,若情况严重出现难消的泡沫,就是所谓的蛋白尿(proteinuria)。”

林教授举例,一名体重135公斤的年轻厨师前来挂诊,原因是体检时蛋白尿严重超标。由于这名厨师没有其他健康问题,因此他决定先让个案减肥,再作进一步观察。”

他声称,病人通过调整饮食及注射胰高血糖素样肽-1促效剂(GLP-1agonist)药物,在两个月内减去7公斤,蛋白尿也从原有的2克降至500毫克。

代谢障碍:恶心、呕吐、水肿

林仕军医生指出,CKD是不能单凭症状作诊断的疾病,很多时候,症状出现时为时已晚,能够挽回或治疗的机会非常有限。

他说,通常慢性肾病到了第三期后期及第四期时才会出现症状,常见的症状包括脚水肿、泡沫尿或尿蛋白等,这与肾脏病功能失常息息相关。

“当肾脏功能不能良好操作时,水分就会累积在体内,这就是为什么有些病人会出现水肿的症状。”

他说,“排毒”是肾脏的另一个功能,当肾功能失常,身体无法代谢毒素时,病人就会感到恶心、呕吐、胃口大减及消瘦,主要因为体内毒素过高所致。

吁长期补充维生素D

他声称,肾脏是个“聪明”的器官,可以自行分泌促血红素生成素(EPO)的造血荷尔蒙,通过刺激骨髓造血。如果肾功能失常,没有分泌足够的造血荷尔蒙刺激骨髓造血,病人就会出现疲累、走几步路就气喘等的贫血问题。

他指出,肾脏还有激活维生素D的重要功能,“维生素D能够平衡体内的钙和鏻,以维持骨骼的健康,如果肾功能不好,缺乏激活维生素D的能力,就会发生骨骼脆弱、疏松的问题,所以CKD病患或洗肾患者需长期补充维生素D。”

他说,从以上所说的症状显示,一个人的肾功能越来越差时,除了水肿及出现蛋白尿,也可以有贫血、恶心等多样化的症状。

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研究显示,与常人相比,肥胖者罹患肾病的风险高出83%,可见肥胖和肾病的关系密不可分。(图:123rf)


有一半国人超重

林仕军医生指出,目前未有CKD与肥胖的综合数据,不过根据2012年调查,9%国人患有CKD,这与国际数据(10%)接近。

他说,根据2015年全国健康及病发率调查(NHMS),分别有17.7%是肥胖和30%是超重的成人,合计47.7%,意即接近一半的国民有肥胖和超重问题。

“全球估计有6亿肥胖人口,更令人担扰的是,其中三分之一的肥胖人口是学龄孩童,许多研究显示,孩童年幼时肥胖,长大成人后也会继续肥胖,这意味着肥胖人口将持续上升。”

肥胖和肾病密不可分

他声称,研究显示,与常人相比,肥胖者罹患肾病的风险高出83%,可见肥胖和肾病的关系密不可分,这也是为何国际肾脏病学会把今年世界肾脏病日主题定为“肥胖与肾病”的原因之一。

他指出,肥胖CKD病患与一般CKD病患的症状大同小异,不过,肥胖CKD病患并不会因为肾病的影响而胃口大减或消瘦,当然若病患置之不理或治疗不当,病情恶化至第四或五期时,病患就会瘦下来。询及有文献指肥胖也会提高肾结石和肾癌的风险,林仕军医生认为,文献的记载只是一种观察数据,因此只能说肥胖与肾结石和肾癌有联系,但并不是直接的因果关系。

低蛋白饮食 + 酮酸
补充营养减肾负担

林仕军医生指出,治疗肥胖CKD病患应秉承“中庸”

之道,如果患者有肥胖或过重问题,则建议治疗以减肥为先,即使不能脱离肥胖的范畴,至少能够减去一些体重,减少负担;相反,过瘦的病人则需要增肥和补充营养,才有能力应对疾病。

“CKD病人需要减少高蛋白食物,但是这不代表完全不吃,如果病人真的摄取很少的蛋白质,就一定要有其他如酮酸的补充,才能够达到均衡的营养摄取。”

他坦承,文献虽没有说明酮酸治疗对肥胖CKD患者特别有效,但他认为,两者(肥瘦)在接受酮酸治疗后的疗效相近,因为酮酸重点在于减少尿素的产生,加上搭配低蛋白饮食,有助减少氮的摄取。

“高蛋白食物含有氮,最终会被转换成尿素,通过肾脏排出体外。如果肾功能不全,肾脏无法完全将尿素排出,就会引起尿毒症。”

他补充,酮酸是人体所需的氨基酸,但不含氮,除了能够补充CKD患者缺乏的蛋白质,也不会对肾脏产生负担,病患的营养及健康状况因此而获得改善。

“酮酸治疗搭配低蛋白饮食可延缓CKD病情,且愈早接受这个饮食治疗方案,就愈能延长肾功能的操作,推迟洗肾病程,让病患多一点自在,保有更好的生活品质。”

减重手术推迟洗肾仍待证实

减重手术(bariatric surgery)是通过外科手段达到减重的疗效,对像主要是严重肥胖者,不过,林仕军医生指出,减重手术过程复杂,而且有并发症和后遗症的风险,并非胖子就适用。

“减重手术的对象是身体质量指数(BMI)为45以上者,不过只有当饮食及运动干预,甚至吃药也没有办法减重的情况下,医生才会建议病人接受手术。”

当病人减去体重后,理论上可以逆转一些不好的因素,例如血糖、血压、尿酸、自由基等指数会降低,影响肾脏的因素也相继减少。

eGFR瞬间变好酿错觉

至于减重手术后能否延后胖子的透析治疗,林仕军医生认为,这有待进一步证实,因为进行这项手术的病人不多,要搜集足够的证明具有难度。

要知道肾脏功能的健康是通过血液检验,通过测定血液中肌酸酐(creatinine)来计算出肾丝球过滤率值(eGFR),这些数据都受到体重变化的影响。林仕军进一步解释,肌酸肝是肌肉活动产生的代谢物,肌肉减少后,肌酸酐值就会降低,而eGFR就会增加,这意味着单纯的体重已间接影响肾功能计算方程式的准确性。

“如果一个病人做了减重手术后,eGFR因为肌肉和肌酸酐的减少而改变了,这会令病人有种肾功能瞬间变好而不必洗肾的错觉,这也是目前研究上的一项弱点。”

他补充,虽然目前未有科学证明减重手术有助于延缓肾功能衰竭或透析治疗,但任何药物或手术的风险低于病人所得到的好处,都可以用于治疗。

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有些人在服药后,尿液里会有代谢物,或男性尿液带有一些精液,也会引起泡沫尿,这说明了泡沫尿不一定就是蛋白尿。


泡沫尿不等于蛋白尿

林仕军医生强调,并非有泡沫尿就是肾脏功能出了问题,如发现尿液冒泡,应冷静判断,如症状持续可进一步检验确诊。

他说,临床上有许多“病人”因为泡沫尿而误以为自己肾功能衰竭,经过检验才证实虚惊一场。

他声称,除了蛋白尿,一些情况也会引起泡沫尿,例如男性小解时因尿液“射”得太快,也会引起泡沫,但泡沫很快就会散开。

另有一些人如德士司机长时间憋尿,排尿时出现泡沫,因为尿素浓度过高所致。

“有些人吃了一些药,尿液有代谢物,或男性尿液带有一些精液,也会引起泡沫尿,这说明了泡沫尿不一定就是蛋白尿。”

他强调,如果真的怀疑自己有蛋白尿,可以观察尿液一段时间,如发现情况持续,可以前往检验确认。

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马大肾脏科主任林仕军副教授:医生在建议年长CKD患者遵循低蛋白饮食时,要分外小心,因为许多长者都很担心步上洗肾这条不归路,因而严守医生的劝告,拒绝所有高蛋白食物,以致暴瘦。在这種情况下,就一定要有其他酮酸的补充,才能够达到均衡的营养摄取。

 

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文章来源:
星洲日报 · 报道:包素菡,摄影:林明辉 · 2017.04.20
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