生物制剂治炎症性关节炎 药效高惟费用成拦路虎

医句话:

疾病调节性抗风湿药物(DMARDs)可以协助控制炎症性关节炎的病情,让病患可以恢复正常的生活作息。不幸的是,有30%至40%的病患对DMARDs没有反应。当DMARDs治疗失败后,或病患在服用DMARDs后发生副作用,或其疾病过于顽固且进展得非常迅速时,病患还有另两种药物可选择,即生物制剂(biologic DMARDs)和小分子抑制剂。

非骨关节炎 属自身免疫性疾病

“关节炎顾名思义指的是关节的发炎,以致关节出现疼痛丶肿胀丶僵硬等问题。

关节炎有多种类型,其中最为民众所熟悉的是骨关节炎(osteoarthritis),又称退化性关节炎。随着年龄的增长,关节会自然退化及磨损(wear and tear),比如关节滑液的减少或关节腔变窄,这就可能导致所谓的骨关节炎。

骨关节炎一般发生于50岁或以上的长者身上,以致大家都认为‘关节炎’只是一种‘老人病’,却忽略了实际上还有一类关节炎是影响正值青年或壮年的人口。这类关节炎被称为炎症性关节炎(inflammatory arthritis),其中包括类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis)丶僵直性脊椎炎(ankylosing spondylitis)丶牛皮癣性关节炎(psoriatic arthritis)丶系统性红斑狼疮关节炎(SLE arthritis)等。

炎症性关节炎不同于骨关节炎,它们都是因为自身免疫障碍导致免疫系统攻击关节所引起的慢性炎症,并非关节的自然退化及磨损所造成。自身免疫性疾病的病发原因仍不明,我们只知道自身免疫性疾病如今已变得非常普遍,比方说一型糖尿病丶多发性硬化症等各种疾病。在以上所提的几种炎症性关节炎中,类风湿性关节炎是最为常见的。

以马大医药中心风湿科为例,我们每年需要管理约750名类风湿性关节炎病患,无论是新诊断或复诊的病患。若以整体来估计,类风湿性关节炎影响着1%的全球人口。

DMARDs:抚慰细胞 不要凶残

僵直性脊椎炎及牛皮癣性关节炎的病发率则大致相同。僵直性脊椎炎是种影响脊椎的关节炎,严重的话可导致椎骨融合(spinal fusion)在一起,这可使病患的脊椎活动丧失弹性,变得僵硬僵直。而牛皮癣病患的免疫系统除了会攻击自身皮肤,也会攻击关节。

当人体免疫系统遇到异物(抗原)时,会产生抗体去攻击异物,这就是所谓的抗原-抗体反应(antigen-antibody reaction)。以类风湿性关节炎为例,人体免疫系统误将关节内的滑膜组织(synovial tissue)视为敌人,因此触发抗体去攻击滑膜组织,以致滑膜发炎。

要知道,关节中的滑膜组织,是滋润关节并确保关节能正常活动和操作的重要组织。因此,在治疗类风湿性关节炎时,我们要阻止或减少这个抗体的产生,或将任何参与这个抗原-抗体反应的细胞们给‘抚慰’(quieten)下来,告诉它们不要凶猛的攻击。这就是我们让病患服用疾病调节性抗风湿药物(Disease-Modifying Antirheumatic Drugs,DMARDs)如methotrexate丶leflunomide丶hydroxychloroquine 丶sulfasalazine等的原因。

DMARDs可以协助控制病情丶缓解关节疼痛和僵硬的问题丶预防疾病恶化并减少疾病发作的次数,让病患可以恢复正常的生活作息。

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沙古南副教授(Sargunan Sockalingam)
马大医药中心(UMMC)风湿内科主任



生物制剂标靶信使 阻免疫过动

不幸的是,有30%至40%的病患对DMARDs没有反应。当DMARDs治疗失败后,或病患在服用DMARDs后发生副作用如恶心或转氨酶升高(transaminitis),或其疾病过于顽固且进展的非常迅速时,我们可以提供病患另两种药物,即生物制剂(biologic DMARDs)和小分子抑制剂(small-molecule inhibitors)。

人体中免疫细胞需要通过各种细胞激素(cytokine),也就是‘信使’(messenger)来传递信息,激活与调节。生物制剂将会标靶这些信使,比如说肿瘤坏死因子(TNF)或白细胞介素(interleukin),并与它们结合,从而阻断这些信使和免疫细胞的相互作用,进而阻止免疫系统的过度活跃,以此有效的抵抗发炎的发生。

生物制剂仅标靶作用于‘信使’,而非细胞本身。相反的,最新的小分子抑制剂则是直接进入细胞核的途径(nucleus pathway),告诉细胞停止攻击。

生物相似药 费用降不多

这两组药物在临床上都非常有效,我们确实可以从病患身上看出其中差异,比方说他们从一个每天活在痛苦中的人,变成一个可以完全发挥人体正常功能且对生活和社会充满热情的人。因为这两组药物解决了这类关节炎一个很重要的症状,那就是疲劳(fatigue)。

目前,生物制剂适用于治疗类风湿性关节炎丶僵直性脊椎炎和牛皮癣性关节炎,可选择使用的药物有许多,我们可以根据病患个别的疾病情况来决定如何用药。而小分子抑制剂目前仅适用于治疗类风湿性关节炎。

唯一的问题,这两组药物的价格都非常昂贵,因为它们的研发和制作成本非常高。比方说,单单要制作一小瓶的生物制剂,其制作过程本身就非常的繁琐和复杂,所涉及的成本很高。即使现在有所谓的生物相似药(biosimilar),价格也只便宜50至100令吉,并非半价。

办关节炎义跑筹募药费

实际上,我们看到许多的关节炎病患都在生活中默默忍受着许多的痛苦和挣扎,这些疾病甚至影响了他们的心理健康。我们也经常看到许多病患的疾病发展十分迅速,急需使用生物制剂或小分子抑制剂来治疗,但费用确实是一个很大的问题。

目前,只有入院通过静脉注射的生物制剂才能获得保险理赔,但保险公司也有设定其理赔上限。若病患是自己在家中进行皮下注射的生物制剂则无法获得保险理赔。小分子抑制剂同样的无法获得保险理赔。因此,很多时候病患都必须自费。对于保险公司如此的限制,我们感到非常沮丧。

为减轻目前在马大医药中心风湿科接受生物制剂和小分子抑制剂这两种治疗的病患的经济负担,以及在未来可以协助更多的病患有机会获得这两组药物,马大医药中心将于今年9月21日(周六)在马大校园举办一场‘关节炎觉醒义跑’以筹募有关资金。欲知更多有关活动详情,欢迎登入活动官网(http://checkpointspot.asia/ArthritisRun)或扫描以下二维码。”

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炎症性关节炎4问:不只影响关节 其他器官也遭殃

问1:炎症性关节炎可以根治吗?会影响预期寿命吗?
答:无法根治,只能通过药物控制病情并达到缓解。在1950或60年代,病患的预期寿命至少会缩短10年,但今天通过DMARDs,病患可以拥有正常的预期寿命,也可以高效地为社会服务。

问2:除了文中提及的3种药物,临床上还会使用什么药物?
答:口服类固醇或关节腔内注射类固醇,因为它是非常强效的抗炎药物,效果很好。但我们都知道长期使用类固醇是不好的,会增加感染风险或造成骨质疏松症等问题。但如今,我们已经学会了如何正确并安全的使用类固醇,我们实际上非常谨慎的计算其剂量并监测其副作用,不让病患长期服用大量的类固醇。另外也有用非类固醇消炎药物(NSAIDs),但基于它对胃和肾所造成的毒性,我们也不会让病患长期服用。

问3:如何诊断炎症性关节炎?
答:根据病史丶临床检查丶血液检查丶影像扫描如骨骼肌肉超音波检查(musculoskeletal ultrasound)丶X光和磁力共振造影。及早诊断是很重要的,任何人若有持续一两周的关节疼痛等症状,就该去看医生,可以先去看普通科医生,他们可以提供一线治疗并替你做血液检查,比方说检查你是否有类风湿因子(rheumatoid factor)和抗环瓜氨酸抗体(anti-CCP)。虽然如此,仍然有30%的类风湿性关节炎患者的这两项血液检查会出现阴性结果,如果不是很确定就咨询风湿科医生。

问4:炎症性关节炎只是一种关节疾病?
答:不是,它实际上可以影响许多其他身体器官。目前已知类风湿性关节炎可引起肺部纤维化,此外也会引起某些眼部疾病如表层巩膜炎(episcleritis)。牛皮癣性关节炎则与眼睛的葡萄膜炎(uveitis)有关。而牛皮癣性关节炎和僵直性脊椎炎则与炎症性肠病(IBD)有关,其中包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis)和克罗恩病(Crohn disease)。

**温馨提醒:文章与广告内提及产品丶服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:曾咏邰.2019.08.20
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