打破前列腺活检局限 融合技术准确取样

医句话:

传统的前列腺穿刺活检,是经直肠超声波引导下(TRUS)取样,但它几乎是“盲目的”,因为医生无法实际看到病变的位置。新技术并合多参数磁力共振造影及融合活检,让医生可以对准怀疑病变的位置进行靶向的穿刺活检,准确之余,也降低因假阳性而白白挨刀的风险。

TRUS存3%败血症风险

“传统的前列腺穿刺活检,是经直肠超声波引导下(Transrectal Ultrasound Guided,TRUS),于前列腺随机抽取12至24个不同位置的活组织进行化验,以确定是否存在癌变。但它几乎是‘盲目的’在进行活检,因为你无法实际看到病变的位置。

TRUS会使患者的直肠和尿液通道流血,患者会有3%罹患败血症的风险,需要住院接受抗生素治疗,而其中又有1%的死亡风险。更多时候,是男性心理上的创伤。试想想,若明天有人要用穿刺活检针戳你的肛门以拿到前列腺的组织,你会有何感想?

在整个癌症诊疗过程中,经直肠的穿刺活检是任何一位患有前列腺癌的男性都认为是最痛苦的经验。尽管医生已经给了局部麻醉,也难以阻挡那种疼痛。尤其当那些穿刺活检针触碰到肛门内的锯齿线(dentate line)时,是非常疼痛的。

除非经济能负担,有些男性就会选择在手术室内通过全身麻醉来进行,否则一般的TRUS都是在诊所内进行。

我认为没有人应该再使用TRUS来进行活检,如果你要想准确的诊断,就没有理由要选择TRUS,其阴性预测值(negative predictive value)非常差,一旦漏诊了就非常危险。

三维MRI融合超声波导航穿刺

现今,经过PI-RADS的评估后,如果真的需要进行组织活检,我们会替患者进行‘融合活检’(fusion biopsy)技术。这项新技术有3种方法,即影像对位(image based registration)丶电磁跟踪(electromagnetic tracking)和机械编码臂(mechanical coded arm),目前全球有至少8个系统设备可以执行这些融合技术。

以下我只谈影像对位的融合活检技术,因为我国目前已有两家私人医院拥有执行这个融合活检技术的系统设备。

其过程如下:当患者进行了多参数磁力共振造影(multi-parameter MRI,简称mpMRI)后,放射科医生会在MRI影像中标志出怀疑病变的位置,最终构建出一个三维(3D)的MRI影像交给泌尿科医生。在进行实际组织活检时,泌尿科医生会利用这个三维MRI影像,‘融合’进入实时(real time)的超声波影像,在这两者的导航之下,医生可以对准怀疑病变的位置进行靶向的穿刺活检。

我国目前有的这个系统设备有如GPS般可以提供座标和导航,医生还能做到预先定位,准确性相当高,而且活检完成后它还能清楚记录下穿刺的位置。

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图中粉红色的3D影像含放射科医生在MRI影像中标志出来的怀疑病变位置,青色的影像则为实时的超声波影像。
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当MRI影像和超声波影像融合在一起后,医生可以对准怀疑病变的位置进行靶向的穿刺活检。


融合活检 半小时抽20样本

在影像对位的融合活检技术中,医生可以选择经直肠(transrectal),或经会阴(transperineal,肛门和睾丸之间)去进行穿刺活检,我们大多会选择后者,因为它较安全。

通常我会替患者进行全身麻醉,并对准怀疑病变的位置抽3针或4针,并在怀疑病变的位置的周围抽4针,接着在前列腺的其他部位随机抽12针,因为MRI并不是100%准确性的,有约5%的癌症是你无法从MRI影像上看见的。所以,我总共会取到大约20个组织样本。

整个麻醉和活检的过程约20分钟至30分钟,完成后患者的会阴处会有两个极小的针孔,创伤小,恢复快,通常术后第二天就可出院。有些人在术后会发现排尿时带有一点点血,那不是什么大问题。另有约5%的人在术后会有前列腺肿胀的问题,导致无法顺利排尿,我们会替他置入导尿管一天,第二天便可取走。

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拿督陈惠明教授(Tan Hui Meng)
泌尿外科顾问


前列腺癌4问:不能单凭PSA确诊患癌

问1:mpMRI和融合活检技术是否也会筛检到低级别癌症?
答:通过mpMRI,医生可以在实际为患者的前列腺进行组织活检之前,先替患者找出其前列腺成像报告和数据系统(Prostate Imaging Reporting and Data System,简称PI-RADS)评分,以此作为一个甄别分类,从而决定哪些前列腺该进行组织活检,哪些不该。

当然,mpMRI偶尔也会筛检到低级别癌症。如果确认检验到的是低级别癌症,我们一般会积极监控(active surveillance)它,并要很好地安抚患者说这个癌症在10至15年内不会伤害他。

问2:低级别癌症会变成其他级别的癌症吗?
答:会的,因为它仍然是癌症,这是无疑的,只是其生长速度是缓慢的。曾有欧洲的研究发现,这些低级别癌症会在12年后发生变化甚至转移。这实际上也是前列腺癌特殊的争议,因为大多数的前列腺癌是不会致命的,它们可能需要10至20年才会发生转移,我们应该筛检吗?到底哪些对象才需要进行筛检?

直肠指诊(digital rectal examination)也很重要,医生借此检查前列腺的大小以及是否有怀疑是肿瘤的结节,像我的手指是可以确实感觉到前列腺癌的。

问3:到底哪些对象才需要进行筛检?
答:基于统计数据及证据,我们应该针对那些预计还要生活达20年或25年的男性进行筛检。因此,从我国男性平均寿命来看,男性到了50岁就该有第一次的PSA检查,且其正常PSA值应小于1。如果PSA值介于1至2,应每两年检查一次以观察它是否持续升高。如果PSA值超过2,即使仍然小于4,也属不安全,应每年检查一次。若PSA值每年都持续升高20%,且当它一超过4时,就该做mpMRI以找出PI-RADS评分,并从中评估是否该进行活检,或回到使用PSA值来持续监控。

此外,如果一名男性家中有人患有乳癌或前列腺癌,他应在45岁便进行PSA检查。否则,一般50岁以下的男性,以及预计活不过20年的病重长者,都没必要做PSA检查。我们不要盲目地为街上的每个男性做PSA检查。

问4:PSA值升高就等于是前列腺癌?
答:不等于。PSA值升高可能是由前列腺炎丶良性的前列腺肿大或甚至是射精后所影响的。PSA是一种相当好的癌症标记物,但它不仅仅由癌症产生,而是由前列腺组织所产生,只是前列腺癌产生的PSA比正常前列腺组织多10倍。因此我们不能单凭PSA值来判断,还要考虑游离PSA值(free PSA)丶PSA密度(PSA density)和PSA速率(PSA velocity)。

**温馨提醒:文章与广告内提及产品丶服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:曾咏邰.2019.08.19
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