肌不可失系列7之6:当骨松遇上肌少症 跌倒骨折身心残疾

医句话:

骨肌减少症并非是一个新的医学问题,它只是将骨质减少症和肌少症放在一起来看待。而这其实十分重要,因为我们往往只关注骨质而忽略了肌肉的问题,实际上肌肉在维持身体平衡所扮演的角色十分重要。如今,医学界提倡人们关注一群同时患有以上两种问题的体弱长者,因为这群长者特别容易跌倒,以致发生骨折,造成身体残疾,丧失身体功能。

肌肉维持平衡防跌

“骨质减少症(osteopenia)和肌少症(sarcopenia)的英文都源于希腊语的osteon(骨)、sarx(肉,仅指骨骼肌skeletal muscle)和penia(减少)。

2009年,美国一名名为宾克利(Neil C. Binkley)的骨质疏松症和内分泌科专家,提倡医学界须关注一群同时患有以上两种问题的体弱长者,因为这群长者特别容易跌倒,以致发生骨折,造成身体残疾,丧失身体功能。

骨肌减少症(osteosarcopenia)的概念因而诞生,且被诊断患有此综合症的长者也越来越多。虽然‘骨肌减少症’是一个新的名词,但它并非是一个新的医学问题,它只是将骨质减少症和肌肉减少症放在一起来看待。而这其实十分重要,因为我们往往只关注骨质而忽略了肌肉的问题,实际上肌肉在维持身体平衡所扮演的角色十分重要。

巅峰期:骨质30岁 肌肉25岁

我们首先要知道,无论是骨质减少症丶骨质疏松症(osteoporosis)或肌肉减少症,它们都是生理因素导致的变化。

人体中的骨骼和肌肉每天都在进行重塑(remodeling)。以骨骼为例,人的一生中,骨骼会不断地通过蚀骨细胞(osteoclast)进行再吸收(resorption,俗称骨质流失),并通过造骨细胞(osteoblast)形成(formation)新骨头。

人体骨骼的骨质自出生后会随着年纪而增加,大约在30岁左右会达到高峰,即所谓的颠峰骨质量(peak bone mass)。但在此之后,蚀骨细胞会比造骨细胞活泼,骨头的流失速度大于重建速度,骨质也因此一点一滴的流失。

同样的,人体的肌肉量在25岁左右达到巅峰,接下来便会以缓慢的速度开始减少。

脂肪浸润释毒破坏骨肌

实际上,骨骼与肌肉重塑的平衡性,是由体内不同的内分泌(endocrine)及旁分泌(paracrine,如各种生长因子和细胞因子)所控制,这是一种维持身体机能的动态平衡(homeostasis)。以骨骼的重塑为例,它可由人体中的雌激素(estrogen)丶甲状腺素(thyroid hormone)丶副甲状腺素(parathyroid hormone)所控制,因为这些荷尔蒙可以分别控制蚀骨细胞或造骨细胞的活动。

若谈到肌肉和骨头的关联性,首先我们知道它们都来源于间充质干细胞(mesenchymal stem cell),性质相似。再来,现也有许多医学研究指出,这两者在成长的过程中,可通过荷尔蒙、化学物质、神经系统来‘相互交流’。况且研究发现这两者的‘交流’非常好,因此若其中一者发生问题,另一者也会随着发生问题。

现今也有一个新的医学观点,叫做脂肪浸润(fatty infiltration),指当骨质和肌肉量下降时,其所腾出的空间会由脂肪组织(adipose tissue)来填补。以往,医学界认为这是一个正常的现象,但如今却发现这个脂肪本身具有破坏性,因为它会释放脂毒性(lipotoxicity)和一些促发炎细胞因子(inflammation cytokine,如白细胞介素或肿瘤坏死因子等)。因此,脂肪浸润的发生会破坏骨骼和肌肉,进而造成骨肌减少症。

9大因素影响骨肌

目前医学界已知,男性一生中所流失的骨质可达20%至30%,女性一生中所流失的骨质则可高达30%至50%。而男女一生中所流失的肌肉量都差不多,约为10%至20%。

在这其中,能影响一个人的骨质和肌肉量的因素有几个:

1. 遗传。如果父母个子高壮,你的个子也高壮,那你的身体质量包括骨质量和肌肉量都多,你患有骨肌减少症的风险就相对低。相反的,如果个子低或瘦,你的骨质量和肌肉量相对少。
2. 种族。东方人和白种人患有骨肌减少症的风险较高,而黑人、拉丁人、西班牙人的骨质密度相对的好,因此风险较低。
3. 性别。女性停经后因体内雌激素的缺乏,骨质流失得快。曾有医学报告指,女性的骨质可以在更年期期间流失5%至20%。此外,有80%的骨质疏松症患者为女性,其中原因有许多,如女性月经初潮的年龄推迟丶提早步入更年期丶女性个子比男性来得矮小等。
4. 饮食。饮食中缺少了钙丶蛋白质丶维生素D。
5. 不良的生活习惯。酗酒抽烟都会增加蚀骨细胞的活跃性,也会干扰身体对钙质的吸收,以致骨质流失快。
6. 肥胖。原理如以上所提的脂肪浸润。
7. 长期缺乏运动。机械性刺激(mechanical stimulation)对身体的骨骼和肌肉成长都很重要,缺乏运动绝对是骨肌减少症的风险因素。
8. 患有内分泌失调疾病或慢性疾病。如甲状腺疾病丶糖尿病丶类风湿性关节炎丶慢性肾病,这些都会增加一个人患上骨肌减少症的风险。
9. 长期服用类固醇药物。众所皆知,类固醇可导致骨质疏松症。

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戴之钦医生(Tai Cheh Chin)
骨科顾问


骨折重创病患活动能力

骨肌减少症可造成的问题是跌倒,跌倒可以造成骨折,这将是未来社会需要去面对的一大问题。

骨质疏松症所造成的骨折通常发生于3个地方,即手腕部丶髋部和椎体(vertebral,俗称背部骨折)。这个问题相当常见,据统计,在50岁以上人口中,每2名女性就有1名女性会经历这个问题,而每4名男性就有1名男性会经历这个问题。

如果一个80岁的长者发生髋部骨折,其一年内的死亡率可达25%,无论他是否有进行手术治疗。此外,在所有由骨质疏松症所造成的骨折中,有20%的病人需长期居住于照护机构中,而有60%的病人会丧失他发生骨折之前的活动能力,比如说从双脚步行到需依赖单手拐杖,或从单手拐杖改用四脚拐杖。

此外,许多研究也指出,骨折除了造成身体残疾,也会造成忧郁症,或其他的慢性疾病。比如,因为身体缺乏活动,容易导致泌尿道感染丶深静脉血栓(DVT)丶肺炎等问题。

评估看3项:身体质量 肌力 体能

我们该如何预防骨肌减少症造成的跌倒骨折?首先,患有内分泌疾病或慢性疾病者,必须积极治疗和控制其病情。接着,改掉不良的饮食和生活习惯,养成健康饮食和正常作息的习惯。最后当然是多做运动,其中,负重运动丶肌力强化训练和阻力训练是不可少的,因为它们能协助你增强肌力丶改善身体姿势的平衡性以及身体敏捷度(agility)。

在预防骨质疏松症上,我们可使用双能量X光吸收仪(Dual-energy Xray Absorptiometry,DXA)来评估一个人的骨质密度。医生会将DXA的检查结果与健康成年人的颠峰骨质密度进行比较,从而计算出一个比较值。

这个比较值称为T评分(T score)。T评分如果在-1与-2.5之间,就等于‘骨质减少症’;T评分如果是-2.5或更低,就等于‘骨质疏松症’。

如果一名女性并无骨质疏松症的风险因素,我们一般建议她在65岁后就照DXA。若一名女性有风险因素,比如曾跌倒发生骨折丶提早步入更年期,有内分泌问题丶有服用类固醇,则该提早在50岁至65岁间照DXA。男性少患有骨质疏松症,但一般建议他们在65岁至70岁间照DXA。

肌少症的评估则主要看以下3项:首先,可用DXA来评估肌肉量(muscle mass),或用生物电阻分析仪(bioimpedance analysis)来测量身体质量(body mass)。接着,使用手持测力器(hand-held dynamometer)来测试你的肌力(muscle strength)。最后则是体能表现测试,比方说计算你的步态速度(gait speed)。一般也是建议在65岁以后进行此评估,无论男女。”

骨肌减少症3问:由老人科统筹 推多学科管理

问1:骨肌减少症的症状为何?
答:骨质疏松症无症状,常被称为“无声杀手”,因为骨质的流失并不会造成身体的疼痛。如果是椎体的骨质流失,可看到患者的脊柱后弯(kyphosis,俗称驼背)。肌少症的症状则是身体慢慢衰弱,活动能力下降,比如说走路变慢,或手握力变差以致东西都拿不好。

问2:我需要吃钙质或维生素D补充剂吗?
答:如果有风险因素,或已经有骨质缺少症,或65岁以上的长者(身体吸收钙质的功能变差),我们一般鼓励他们吃钙质和维生素D补充剂。因为一旦患上骨质疏松症,病人就要开始口服抗骨质疏松药,这些药物的转机都是抑制蚀骨细胞的活性或增加造骨细胞的活性。然而,最重要的依然是:改掉不良生活习惯,保持健康饮食及运动。

问3:该找哪位医生来进行DXA检查?
答:许多医生都能安排病人做DXA检查,其中包括内分泌丶骨科丶妇产科。实际上,骨质疏松症的管理并非由骨科医生独自完成,比方说文中所提的各种慢性疾病因素并非骨科医生的专业领域,那是需要其他专科医生来管理的。大多时候,骨科医生见到的病人都是已经患有骨质疏松症,我们的目的是控制骨质疏松的并发症(骨折)。如今,我们更着重于预防,也就是在病人还没患上骨质疏松症前就能照到DXA。在我看来,骨肌减少症该采取多学科团队(multidisciplinary)来管理,即由老人医学科(geriatrics)医生来统筹管理,并由内分泌科医生丶骨科医生丶物理治疗师丶职能治疗师等来共同管理。

**温馨提醒:文章与广告内提及产品丶服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录:曾咏邰.2019.10.09
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