“模仿”第八凝血因子 创新药经皮下注射 减血友病出血率

医句话：

血友病的药物不断在进步和创新，让患者能更好地控制出血，保护关节，同时拥有自主生活。治疗方案可分成凝血因子补充疗法、非凝血因子的创新疗法，以及基因疗法3大类。虽然基因疗法已获得成功，但只提供18岁以上的患者，而且费用高昂，且尚未获得我国批准实行。

“血友病主要成因是凝血因子不足，因此治疗方式在于补充缺乏的凝血因子，主要分为需求性治疗或按需治疗（on-demand therapy）和预防性治疗（prophylaxis），前者是针对紧急出血的治疗；后者是定期施予固定剂量的凝血因子，以提高并维持体内凝血因子在一定的浓度，以预防自发性出血长期积累造成的伤害。

血友病患需尽早开始药物治疗，因病情管理的原则在于预防。当然，所谓的‘及早’并非一出生即用药，因为婴儿活动能力有限，出血风险相对不那么高。

根据本地临床指南，血友病患自出生后需要被密切跟进，直到出现首次出血事件，例如7个月大孩子忽然不愿意站起来了，那就要怀疑关节出血。在给了凝血因子，情况好转后，就要开始预防性治疗，例如一周3次的凝血因子输注。

对于凝血因子的输注频率，会根据个人出血表现、关节状况、药物依从性等而定。因为就算是两名严重A型血友病患，其中一人可能经历更常的自发性出血事件。这些都取决于染色体的突变，导致凝血因子的能力变异，从而病情表现也不一样。

有时，我们无法采用标准的每周3次预防性治疗，因为有许多考量，例如父母需要工作、距离医院太远、找不到适合的静脉等。或许在患者尚年幼时，需要每周到院3次，但我们也会教导家长帮助孩子输注凝血因子；等到孩子大了，就可以学会为自己输注，这是我们所提倡的家庭疗法。

目前临床上没有口服的浓缩凝血因子药物，主要是静脉输注（IV infusion）为主。与糖尿病患注射胰岛素的不同在于，胰岛素经皮下注射，位子选择较广泛；对于年纪幼小的血友病患而言，找到静脉并放置导管以便能输注凝血制剂有时并不容易。不过，我们有一名年仅9岁的患者已学会为自己输注凝血制剂，这是十分值得鼓励的。

事实上，血友病的药物不断在进步和创新，让患者能良好地控制出血，保护关节，同时拥有自主生活。治疗方案可分成凝血因子补充疗法、非凝血因子的创新疗法，以及基因疗法3大类。虽然基因疗法已获得成功，但只提供18岁以上的患者，而且费用高昂，且尚未获得我国批准实行。

目前有许多制药公司生产凝血因子制剂，源自血浆浓缩（plasma derived concentrates）或基因重组（recombinant human factor）。除了常规的半衰期（half life）药物，临床也有长效型的凝血因子制剂。

药物半衰期，可理解成当我们给患者100%的凝血因子时，他体内的凝血因子浓度会从1%升至100%，但在8小时后，体内凝血因子就只剩下50%。等到另一个8小时过去，凝血因子浓度又减少一半。大约两天，患者体内凝血因子浓度又恢复成1%的水平。

若是使用长效型药物，则有着高达14小时的半衰期。意味着这些凝血因子可以待在体内更长时间，不会那么快被代谢掉。

相较于常规的半衰期凝血因子，A型血友病患者的常规药物需要每周补充2至3次，长效型药物每周只需1到两次。但在马来西亚，只有长效型第八凝血因数能够提供给A型血友病患，而没有长效性第九凝血因数可供B型血友病患者使用。

 

唯一获批A型血友病非凝血因子

现今唯一被核准的非凝血因子补充药物是emicizumab，其优势在于皮下注射给药，并不需要中央静脉导管装置。虽然它并非凝血因子，但能 ‘模仿’第八凝血因子而起到凝血作用，有效预防和减少A型血友病患出血的频率。

对于比较好动、静脉较难找到的儿童患者，皮下注射给药会是更好的管理方式。另外，此药剂量和施打频率也会随着疗程逐渐减少，从连续4周、到了维持期会视情况而调整，此举也大大提升患者的服药依从性。

虽然我希望所有患者都可获得此药，但预算是很大的限制，毕竟创新药物也不便宜，目前只能优先考虑有需要的患者，特别是产生了凝血因子抗体（inhibitors）的情况。

凝血因子产生抗体

凝血因子补充治疗的可能并发症之一，便是抗体的产生。这可能是暂时性的，也可能持续数年不退。抗体的产生不一定会令病情更严重，但是会影响凝血因子制剂的治疗效果。

一般血友病患所使用的凝血因子制剂大约200令吉一瓶，而带有抗体的患者需要更高剂量的凝血因子，大约是3000令吉一瓶，十分昂贵。因此，这类患者使用emicizumab更具成本效益。至于临床上针对凝血因子抗体的绕道治疗（bypass therapy）药物，主要是为了止血，无法像emicizumab预防出血。

预防性疗法：出世后补充非凝因子

事实上，在美国等发达国家，有资深教授主张让血友病患在出生时便开始使用emicizumab。因为研究发现，30%的血友病患在生命中的第一年会颅内出血。为了减少此风险，他建议在婴儿出生后给予emicizumab作为预防性疗法，之后再转到凝血因子补充疗法。

虽然新药价格不算便宜，但是若考量到患者生活品质的提升、父母负担的减轻等，这对国家而言是非常具成本效益的。

勿做剧烈运动 游泳备受推崇

得益于血友病的预防性疗法，患者的日常生活没有太大的限制，但不代表能毫无顾忌地参与任何运动。

首先，大家应了解治疗并不会让血友病痊愈，主要是减轻病情，患者出血风险依旧存在。因此跆拳道、拳击或橄榄球等剧烈运动不被建议。游泳对血友病患而言非常好，有助于强健肌肉，保护关节；非接触式运动如羽毛球、桌球、射箭等也不错。

不过，家长也不必过于担忧，可以提供一些保护措施，而不是完全禁止体育课。患者可以踢足球或打篮球，但不是竞争性比赛等形式。‘可以玩得开心，但不要太用力。’是我们给患者的建议。

实现零出血 像常人般生活

我想引用国外医生所提倡的‘无忧无虑的血友病’ （haemophilia-free mind）生活方式，即不希望患者一直想到病情，而限制自己想做的事。因此，临床上治疗和管理目标，是努力让患者实现零出血，像一般人那样生活，不必害怕疼痛或担心出血，做想做的事情。

如今，血友病患可在家治疗，通常只需6个月回诊一次；也可以旅行，前提是携带足够的药物；缺课的情况也更少了。相比以前，他们的生活品质变得更好了。因此，遵从医嘱进行预防性疗法很重要。

最后，我也希望政策制定者可以多为血友病患考虑，因为这是非常具成本效益的。透过这些的药物管理，患者能够更好地预防出血，拥有良好生活品质，一起为社会带来更多贡献。”

血友病2问
获病人卡注明病情

问1：血友病为何会致畸？
答：畸形基本上是出血的后果。因为血液中含有铁，铁质会引起关节的炎症，破坏关节的软骨和骨骼。若反复出血，会导致关节变形或失能。不过，如今的预防性治疗已十分有效，可大幅降低出血频率。因此，我们也更少见到年轻患者出现关节畸形了。

问2：血友病生活中的注意事项？
答：患者通常会得到一张病人卡，注明姓名、血友病类型、严重程度、是否有抗体，以及可联系的医疗中心或负责人等。最主要是在见医生或计划手术时，要表明自己是血友病患。普通医生有时会使用肌肉注射的止痛剂，这也是需要注意的。

在动手术时，我们有必要为患者进行保护措施，提供足够的凝血因子制剂，确保他们不会失血过多；见牙医时若需要拔牙等，必须与主治医生讨论。

如果发生意外，要告诉急救人员他们有血友病，因为可能需要额外的检测，确认有无腹部出血等。

 

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