当肛周脓肿已成肛瘘 只服药不手术 恐衍抗药性

医句话:

肛瘘即民间俗称的“老鼠偷粪”,是继痔疮后在大肠外科门诊常见的病例之一。很多时候,患者并不晓得本身到底究竟只是肛周脓肿,抑或已有肛瘘,因此正确的检验非常重要。此外若仅是肛周脓肿的话,那药物或许仍能发挥一定功效,但若是已到了瘘管阶段,手术是唯一的治疗方式。

“肛瘘(anal fistula)或俗称‘老鼠偷粪’虽不会造成直接死亡,但发炎而形成的脓液周而复始地不时从肛门或肛周渗出,使到患者没日没夜饱受折腾,而更甚的是尽管医学不断地进步,但肛瘘手术的成功率并不高,只有约70%至80%而已。

一些较为严重与复杂病例中,患者在多次手术后仍以失败告终,因此肛瘘手术对医生而言,不仅难度高甚至常常不被患者所理解,所以它属于相当冷门的手术。

为何肛瘘手术会如此棘手呢?关键在于必须正确圈定瘘管的所在位置,以及确定瘘管通往肛管出口,即所谓的内口。

由于内口多数时候并非肉眼可见,必须借助肛管超声波(endoanal ultrasound)或磁力共振造影(MRI)才能正确地找到内口所在,否则就无法彻底解决瘘管问题,因为只要排泄物经过肛管的内口位置,就会有细菌感染的可能性,所以在手术中找到内口再把它封闭是手术成功的关键所在。

动刀伤及括约肌致失禁

另一个棘手之处就是在‘动刀’时不可伤及括约肌,人体肛门的结构很精密,由不同的肌肉及组织所组成,因此下刀时须谨慎,否则就会对括约肌造成一定程度的损伤,以至失禁。肛瘘属于细菌感染造成发炎的疾病,而瘘管可被视为一条布满细菌的隧道,那一般上用于对付细菌的抗生素(antibiotic)是否能起到遏止或消灭全部细菌的作用呢?以肛瘘而言,由于抗生素能够杀菌,减少瘘管内细菌的数量,因此肛瘘患者会告知在服用抗生素之后,肛周的‘小孔口’(即肛瘘位于肛门硬块红肿处且破溃的洞口)开始愈合。

然而由于肛管内的细菌继续经由内口进入瘘管,因此感染好转只是暂时性,当细菌再度增加后,患者又再感到疼痛,抑或脓汁再度渗出,若持续使用抗生素的话,更可能造成在瘘管的细菌出现抗药性(drug resistance),所以如果肛周脓肿已发展成了肛瘘,手术治疗就有必要了。

 

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刘志伟医生(Law Chee Wei)
大肠外科顾问

 

低位採切开手术

以目前的技术而言,肛瘘手术主要有以下几种,在决定何种手术最适合时,医生的考量包括内口的所在位置(低位肛瘘或高位肛瘘)、肛瘘的复杂性以及患者之前所进行的肛瘘手术等。

所谓的低位肛瘘指的是内口位置比较接近肛门,即较少触及括约肌,那瘘管切除或切开手术(fistulectomy or fistulotomy)就比较合适,这是一种从内口至外口将整条瘘管全部切除的手术,但它不适宜高位肛瘘患者,否则就会造成患者的括约肌受损,造成失禁。

LIFT及ERAF 高位治疗最常见

若是高位肛瘘(即距离肛门较远),括约肌间瘘管结扎术(Ligation of Intersphincteric Fistula Tract,LIFT procedure)以及直肠粘膜瓣推移术(Endorectal Advancement Flap,ERAF)是常用的手术方式。

前者是从内括约肌与外括约肌之间的空隙下刀,把瘘管(即病理性的发炎管道)切除,再把瘘管经过括约肌的洞口缝合,阻断与肛管的通道,从而达到治愈肛瘘的效果。

后者是高位且复杂肛瘘的手术治疗,通过切除瘘管内口、病灶周遭及瘢痕组织,在伤口上方游离黏膜瓣修复伤口,在源头上直接阻断瘘管与肠腔之间的联系以治愈肛瘘。

 

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内窥镜激光皆有效

其他治疗高位肛瘘的方法也包括使用类似内窥镜的肛瘘镜(Video Assisted Anal Fistula Treatment,VAAFT),来辅助治疗肛瘘,它的操作就如把内窥镜置入瘘管,从而更精准地找到内口,在不切开括约肌的情况下进行手术,犹如一队消防员进入隧道,在封锁内口后就拿起手上武器烧死隧道壁的细菌。

另一种类似的手术但使用激光,即瘘管激光闭合术(Fistula tract Laser Closure,FiLaC),它的目的也是一样在瘘管内用激光消灭细菌。最后一种就是使用人体可接受的纤维蛋白密封剂(fibrin glue),通过把瘘管封合,不过这类手术的成功率不高。

超声波或MRI可确认

其实肛瘘并不罕见,但以本地患者为例,面对肛瘘时往往不晓得该去何处求医。而它在民间的另一名字即为‘老鼠偷粪’,指的就是老鼠打地洞搬运粪便,为此民间也有很多所谓的治疗方法,只是从循证医学的角度来看,手术才是有效的治疗选择。

由于肛周脓肿与肛瘘的症状相似,患者都会发现有脓液渗出,因此仅从症状是无法确认到底患者是否已有瘘管。如果脓液持续流出或周而复始地渗出,需由专业医生检查,配合肛管超声波或MRI,那瘘管就无所遁形,如此才能对症下药及药到病除。”

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:何建兴.2022.12.14

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