机器人精准局切肾癌 保肾护心免提早洗肾

医句话：

一谈及肾脏，许多人首先会联想到透析（俗称洗肾）、慢性肾病或急性肾损伤等常见的肾脏问题，然而肾肿瘤即俗称的肾癌也是一个不可忽视的健康威胁，皆因它可造成患者出现心肾症候群即增加心血管疾病及肾衰竭风险。一旦没有及时发现及治疗，癌细胞会通过血液及淋巴系统扩散到肺、骨或肝脏等，严重的话会有肾破裂、严重出血或肺栓塞等致命风险。

“一旦肾肿瘤（renal tumor）扩大会造成邻近器官及神经被压迫造成疼痛，并且引发一系列的全身性症状如体重减轻、贫血、疲倦及其他血液疾病。根据癌症5年存活率，肾肿瘤在第一期可达90%至95%以上，到了第二期会降低至65%至75%，到了第三期是40%至70%，倘若到了第四期也就是出现远端转移后，存活率只剩下10%至20%。

可是深感棘手的是，肾肿瘤在初期阶段几乎没有明显症状，换言之若非患者在体检时多做扫描‘偶然’被医护人员发现，很多时候都会错失及时被诊断的可能性。

大马每10万人2患肾癌

一项2020年前的研究数据发现，全球罹患肾肿瘤的人数不低于43万，估计介于43万至50万之间，而肾肿瘤在全球属于男性第9大癌症以及女性第14癌症；2010年大马曾进行统计，发现肾肿瘤盛行率是每10万人中有1.9人，换言之肾肿瘤的患者人数介于640人至700人，但须注意的是如今已2024年，在过去的14年内究竟增加了多少人，没人知道。

到底肾肿瘤是如何形成？首先必须先了解肾脏构造。它位于人的后腰嵴椎的两侧，大小长10至12公分、宽5至6公分，厚约3至4公分左右与拳头大小几乎没差。其基本组成单位称为肾元，每个肾脏是由大约100万个肾元所组成，而肾元又包括了肾丝球及肾小管。从侧面看，肾脏的内侧缘有个凹陷处即中央肾门（renal hilum）。而肾门是动静脉、神经、淋巴管及输尿管进出肾脏的出入口，动脉血液从此进入肾脏，而尿液则从此经输尿管离开肾脏。再来从肾门进入后是一个扩大的腔隙即为肾窦（sinus renalis），当中有肾盂（pelvis renalis）、肾盏（calices renales）及血管等。

趋向年轻化 癌型起变化

肾脏为人体排毒工厂包括把尿液排出体外，同时也释放身体激素如肾素来调节血压及调节电解质如钠、钾及钙等，并且释放血红素生成素来刺激骨髓制造红血球，以合成活性维生素D帮助骨骼成长等。所谓肾肿瘤是由肾小管上皮细胞恶性病变而成，约90%的肾脏恶性肿瘤是属于透明细胞（renal cell carcinoma clear cell）型。

过去医学界认为肾肿瘤是发生在40岁之后，但这些年来所接触的病例一再刷新‘纪录’。之前一位男性患者年仅22岁，因血尿而求医，结果及时发现是肾肿瘤，并且不是常见的透明细胞型，而是罕见的尤文氏肉瘤（Ewing sarcoma），随后立即安排手术切除，并且进行几次化疗疗程，目前已重返正常生活。

发现太迟只能全切

肾肿瘤可分为良性及恶性，比如在肾脏周边上皮细胞增生而成的血管肌肉脂肪瘤（angiomyolipoma）属良性，至于上述提及尤文氏肉瘤，或者是其他如肾盂癌等皆属于恶性。有足够经验的泌尿科医生可借助检验及早区分肾肿瘤为良性或恶性，并拟定接下来的治疗方案。

针对第一期的肾肿瘤，部分肾脏切除手术（partial nephrectomy）或保留肾组织手术（Nephrone Sparing Surgery，NSS）是标准做法。若是发现得太迟就只能进行肾根治或全肾脏切除手术（radical nephrectomy）；至于放疗或化疗只有在癌细胞转移才视情况用上。对医生或患者而言，肾脏是人体重要器官之一，当肾脏有肿瘤后能保留多一点肾组织及减少须洗肾是关键所在，但要如何更好保留肾脏就取决于如何及早发现肾肿瘤存在。

遗传病增患癌风险

为何会有肾肿瘤呢？迄今为止医学界对肾肿瘤的研究不多，普遍认为与基因突变或遗传基因有关，比如结节性硬化症第一型（TSC1）及二型（TSC2）的基因突变。此外，希佩尔-林道症候群（Von Hippel-Lindau syndrome）这类遗传疾病也会增加患癌风险。

再来生活作息影响如饮食、抽烟、酗酒、暴晒、因职业关系接触辐射物如医护人员，或长期接触某些化学物品的人皆会造成基因突变，甚至家族病史如家有乳癌或前列腺癌患者，家庭成员患癌的几率也会增加。

肾血管破裂致血尿

那肾肿瘤会造成哪些伤害或并发症呢？须视癌症周期而定。在第一期并不会有并发症，须等到第四期才会出现转移，比如肺或肝转移，不过当肾肿瘤出现转移前会出现一些症状比如肺栓塞或心脏问题等。

这是因为癌肿瘤阻塞或脱落在肾脏的下腔静脉，而下腔静脉是人体下肢、腹部大部分静脉血液回流到心脏的通道，一旦受阻会影响血液回流到心脏进而引发上述症状。值得注意的是肾肿瘤会导致肾脏血管破裂形成血尿，在我门诊中因血尿而上门求医并及时发现肾肿瘤的病例不在少数。

2评估测局切难度及成功率

医学上决定肾肿瘤部分切除或全切可依循两组评估分数，分别为肾肿瘤难度评估（R.E.N.A.L. nephrometry score）以及帕多瓦分数（PADUA score），通过评估可以预知部分切除的难度指数以及手术成功率。但我的做法是以部分切除后肾组织可以保留超过多少来决定是否手术，只要有6成以上即可。

肾部分切可分为两大类，第一类为传统开放手术即俗称的开刀，缺点是伤口大、流血量多、术后痊愈慢及住院天数长等。第二类为微创手术，可分为腹腔镜手术（laparoscopy）以及机器人肾部分切除手术（Robotic Partial Nephrectomy，RPN）。微创手术对医生的技术要求很高，但术后效果很好，通常患者在术后第一天可以下床吃饭，第二天即可出院，之后即可重返生活正轨。

两大挑战 医生却步于腹腔镜

为肾肿瘤进行腹腔镜手术有两大挑战让不少医生却步，第一是操刀医生只能对着荧幕以腹腔镜器械进行细微动作，腹腔镜缝合技术也是非常困难。第二就是受热缺血时间限制。肾脏为人体供血的器官之一，因此要切除肿瘤的话须确保动脉被夹紧，从而进入肾热缺血状态。但热缺血不可超过25分钟，最久也只能30分钟，否则在之后的每一分钟，肾功能指数就会下跌一分，若是热缺血超过60分钟，肾脏功能就会完全丧失。

不过随着科技进步也让微创手术尤其是机器人肾部分切除手术（RPN）获得飞跃式发展，过去一些非常复杂的病例如肿瘤在大肾门或内生型，甚至是双肾多肿瘤，靠着RPN皆可顺利完成肿瘤切除及保肾使命，也因此如今RPN已被视为复杂肾肿瘤的首选。

RPN助年轻癌患保肾

过去面对肾肿瘤时，我认为使用腹腔镜已足够，可是在接手越来越多复杂病例后却让我不禁深思，是否有更好的方法可以让手术效果达到更好呢？RPN是否就是答案呢？而这些年来所接触的病例也让答案更明确了。

2年前一位40岁来自东马的男患者，右肾有一粒全内深6公分的肿瘤，经过肾功能评估后得11分。在这项评估中12满分为最棘手，只要超过9分就属于非常高的难度系数，这也意味着为这名患者进行肾部分切手术的难度非常高。

摆在眼前的治疗方案有2个，第一是全肾切除，但之后就只剩下左肾，考虑到他的年纪，这个方案并不合适。第二就是使用RPN来保肾，最终他决定后者，并且也顺利把肿瘤切除下来，迄今随访都无大碍。须注意的是，保住生命及器官功能是治疗的目的，任何情况下治疗应该以患者个体化为考量，而不应该是一种药或一套治疗方法用在所有人身上，医生在拟定治疗方案时必须是为患者‘量身定做’，制定全盘治疗计划。

去年7月一名来自外州的30岁男患者，被诊断左肾有个4公分大以及右肾有个6公分大的肿瘤，肾肿瘤难度评估分别为6分及10分；当时其他医生皆建议他双肾切除，可是他不甘心认命，辗转下找上我进行诊断，最终通过RPN顺利保下双肾。迄今一年过去了，情况稳定。

3个月前一名来自沙巴的52岁女性患者，右肾有2粒肿瘤（1公分及4公分），左肾有3粒肿瘤（2公分、3公分及4公分半）。在上门求诊前已寻访很多医生包括海外医生，所给的建议皆是双肾切除保命。在衡量病情后，我决定分两次为她进行RPN手术，顺利把肿瘤切除，目前情况安好。

冷冻消融后添治疗难度

另一起病例是一位73岁的男性长者，左肾有一粒6公分大小的肿瘤，甚至肾丝球过滤率（eGFR）只剩下30多，属于IIIB期的慢性肾病患者，有肾衰竭须洗肾的可能性；去年11月他前往海外进行冷冻消融术，也就是利用极低温来破坏肿瘤细胞的微创治疗，可是由于肿瘤较大，因此没有达到治疗效果。到了今年2月再度发现尿血，意味着肿瘤还在，之后上门求诊并安排RPN手术，迄今肾功能仍保持同样指数，也无须步入洗肾的日子。

须注意的是，冷冻消融后的肿瘤在进行RPN时会更棘手，这是因为冷冻会导致肿瘤及其周围的组织发生显着的变性和坏死。这些改变可能会使肿瘤和周围正常组织之间的界限变得模糊，增加外科手术中区分健康组织和病变组织的难度。同时肿瘤区域可能会发生纤维化，即组织变硬，并且形成疤痕组织。这种纤维化可能会使手术解剖更加困难，并增加手术中损伤肾脏及周围结构的风险。

 

精准下刀 医生更得心应手

RPN与腹腔镜在操作有何不同呢？答案是人力及精准度。先说人力，使用腹腔镜除了操刀医生之外，尚需其他医生副手。而RPN不仅取代了副手，也让操刀医生在切除肿瘤时更加得心应手，皆因机器人手臂可以稳定地牵拉功能，以让医生在正确位置下刀，也因此在RPN手术时，所需的人力就只有操刀医生、麻醉师以及一名曾受训的护士3人，而护士的任务是通过腹腔镜器械负责抽吸伤口的血液及递传缝合线等。

至于精准度方面，腹腔镜是以‘直进直出’方式进行，但须考虑到切除肿瘤后的伤口缝合并不完整，而RPN就像伸入肾脏内的手指以精准方式切割及缝合伤口，同时3D镜头也让操刀医生在三层面的视觉效果下进行手术。值得一提的是，RPN让手术精准度提高之余，也让热缺血的时间得到很好管理。

非复杂个案 腹腔镜是保肾首选

那是否意味着在腹腔镜已不合适呢？非也，腹腔镜仍有其重要性。须知以我国目前的保险制度，使用腹腔镜部分切肾肿瘤是受保，但RPN的话患者须承担部分费用，因此若非复杂的病例，使用腹腔镜来保肾仍是首选。

另外须强调保肾仍有其局限，并非所有肾肿瘤皆可使用部分切来保肾。已迈入第三期的肾肿瘤或已侵犯动脉或肾窦脂肪组织的肿瘤，甚至是预估热缺血会超出时间的严重病例皆不适合部分切。

保肾两大考量：类型位置 治疗技术

医生在考虑保肾有两大考量，第一是肿瘤的类型及所在位置，第二是技术上的考量。随着所累积的经验包括新技术如RPN的出现，也让医生更有把握向复杂类型的肾肿瘤发出挑战。

那为何要保肾呢？这就须提及心肾症候群（Cardiorenal Syndrome，CRS）危害，因为肾功能的好坏将影响心血管功能，反之亦是，尤其迄今为止，心血管疾病仍是人类头号健康杀手，所以保肾相等于‘护心’，保肾的关键就在于避免过早出现肾衰竭及须洗肾。

吁民众体检加肾B超

当一个人的肾丝球过滤率（eGFR）越低，除了会增加罹患心血管疾病几率之外，也会增加其他死亡风险。数据显示，5位eGFR低于20的患者中就有1人会有极高几率出现心肌梗塞或其他心血管疾病。

我常说别轻视肾肿瘤的危害性，尽管近年来公众对体检的重要性有所提升，但普遍以血液或尿液检验为主，甚少会加入超音波扫描，而唯一找到肾肿瘤只有超音波扫描即俗称的B超。这些年来所接触的病例，颇多是在体检时加上扫描才‘偶然’发现，因此我会鼓励公众在体检时亦可考虑加入扫描肾脏这一部分，对于及早发现肾肿瘤的存在是非常重要的。”

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