临床证实多学科协作 提供肾友最佳护理疗效

医句话：

在采取多学科护理模式来管理慢性肾病时，护理团队里除了要有肾脏科医生，其他重要的成员还包括专门护理肾脏的饮食治疗师、药剂师、CKD护士、医务社工、缓和疗护专科医生及血管外科医生。在这个团队里，每个成员都和肾脏科医生同等重要，大家各司其职，由不同的学科角度来协助病人达到最佳的疾病护理，以延缓其肾功能的恶化。

慢性疾病趋向多学科护理

“如今在管理各种慢性疾病时，医学界都提倡采取多学科协作的护理模式（multidisciplinary care，下称‘多学科护理’），其中包括慢性肾病（Chronic Kidney Disease，CKD）的管理。

多学科护理指的是，除了主治的专科医生，还得将拥有不同学科专业的医护人员纳入疾病的护理过程，共同组成一个多学科护理团队，通过各个学科角度来协助病人达到最佳的疾病护理。

以一个CKD多学科护理团队为例（见图一），团队里除了要有肾脏科医生，其他重要的成员还包括专门护理肾脏的饮食治疗师（renal dietitian）、专门护理肾脏的药剂师（renal pharmacist）、CKD护士或卫教护士（CKD nurse / educator）、医务社工（medical social worker）、缓和疗护专科医生（palliative care physician）、血管外科医生（vascular surgeon）。在这个团队里，每个成员都和肾脏科医生同等重要。

实际上，这并非一种新颖的护理模式，许多国家早已将它落实于临床上，且都成功证实它能提供病人最佳的疾病护理与治疗效果。

【专门护理肾脏的饮食治疗师】
低蛋白饮食说易行难

首先，CKD多学科护理团队中一定要有个专门护理肾脏的饮食治疗师，因为饮食调整在CKD护理中扮演举足轻重的角色。

CKD病人一般都会被医生要求采低蛋白饮食，因为饮食中的蛋白质如鸡、鱼、鸡蛋等含有氮，经人体吸收后会化成尿素排出体外，但CKD病人肾功能不全，吃下过多的蛋白便会使其肾脏要更操劳的去排除体内废物，无形中增加了肾脏的负担，进而加速了肾功能的恶化。

然而，许多人以为“低蛋白”就等于“少吃肉即可”，应该很容易做得到，但临床研究发现，如果病人没有真正去注意自己一天中的饮食，还是会无形中吃下许多的蛋白。而且病人也要懂得衡量自身营养的需求，如果蛋白质的摄取已降低至某个程度时，那他该补充其他什么营养素来平衡身体的需求？

或者说，有些病人同时患有CKD和糖尿病，其饮食被要求要低蛋白、低糖、低淀粉，看起来似乎什么食物都不能吃了，那他应该吃些什么来平衡营养的需求？

以上种种，病人都必须咨询专业的饮食治疗师，否则病人很难去想像并进行饮食上的调整。

饮食咨询应趁早 非晚期才调整

此外，CKD病人也要注意盐分的摄取，尤其是习惯外食的打工族，因为高盐食物除了会使病人的血压升高，也会影响病人所服用的药物的效力。比如CKD病人常用来降低血压和尿蛋白的‘肾素-血管收缩素系统阻断剂’（RAS blocker），这种药物在高盐饮食的影响下，其效力会被减半。

其实，当一个人如果已步入CKD的阶段，日常饮食就要减少盐和蛋白质的摄取了，而且随着肾功能的逐渐衰退，饮食的调整及控制也将变得越来越严格。因此，如果病人在一开始被诊断患有CKD时，没有被灌输饮食调整的重要性和方法，等其肾病发展至后期时，我们才突然要求他即刻采取少糖、少盐、极低蛋白、低钾、低磷的饮食，病人会觉得是世界末日，完全无法接受，这将使CKD的护理变得更为艰钜。

所以，我们希望在病人的肾功能还没有那么差的时候，比方说在CKD第二三期时，就让病人开始咨询饮食治疗师有关饮食调整的建议。如此一来，万一病人的CKD在未来恶化至第四期时，他便能更容易的去加强其饮食控制，因为他早有这习惯。

如今虽然大部分的医院都有饮食治疗师，但肾脏科医生和饮食治疗师的咨询时间是分开的，有些病人甚至需要在见了肾脏科医生的3个月后才见得到饮食治疗师。以我服务的马大医药中心为例，我们会安排饮食治疗师必须和肾脏科医生在同一个时段内会诊病人，让饮食治疗师才能及时依据病人当下的病情向病人提出饮食调整上的建议，而病人也能充分掌握自己的病情并懂得如何在生活上及时作出相应的改变。在这个过程中，肾脏科医生和饮食治疗师之间的沟通是非常重要的，这能够确保病人得到一致的饮食咨询，不会混淆。

【专门护理肾脏的药剂师】
教育病人用药 改善顺从性

接着，我们来谈谈专门护理肾脏的药剂师的角色，他除了协助审查医生如何用药，更重要的是教育并协助病人如何遵从用药。我们都知道，即使给病人世界上最好的药而病人没吃，那也是无用的。

CKD的药物运用非常讲究，当一个人的肾功能越低时，需要调整的药物就越多，有些要减少，有些则要增加。比方说，一旦CKD进入第四期，许多的药物是需要停掉的，如治疗糖尿病的双胍类药物（biguanide，如二甲双胍metformin）。因为许多药物都经由肾脏排出体外，如果病人继续使用这些药物将带给病人更多的副作用，比如，肾病患的胰岛素份量也要减少，否则病人会有低血糖的风险。另一边厢，当病人的肾功能越差，其血压调控能力越差，他则需要服用更多的降血压药物。又或者，当肾功能越差，病人开始会有贫血的问题，这时他就需要服用一些补血的药物。

统计显示，许多CKD病人的药丸负担（pill burden，病人一天内要吃下的药丸数量）可高达10至20颗。试比较，一天要吃3颗，以及，一天要吃10颗，哪位病人的服药顺从性会较差？当然是后者，尤其是年长的病人。在这方面，医生可以尽量简化药物，比方说将不同的药物综合成药物合体（single pill combination），那便可降低病人的药丸负担。而药剂师能做的，就是根据病人的生活作息来引导病人遵从用药，比如协助他们探讨最佳的吃药时间、教育他们如何通过手机闹钟提醒自己吃药，让病人更能掌握自己的用药情况。

实际上，服药也是一种学问，而医生和药剂师则需要根据病人的生活作息，同时经过人性化的考量来为病人配药，否则病人将会时常忘记吃药。

【CKD护士或卫教护士】
与病人重要的沟通桥樑

CKD护士或卫教护士的角色在国外其实早已十分确切，但在马来西亚却相对缺乏。其概念类似于糖尿病卫教员（diabetes educator），协助医生教育或加深病人对CKD这个疾病的理解，同时也协助医生执行和协调各种护理工作。

很多时候，马来西亚护士扮演的角色还是蛮基本的。我认为，这些受过专业护理训练的护士，应该被赋予更重的责任，我们应该提供他们其他特训，让他们在某些医学知识有更深入的理解，那他们就能在一个医疗团队里扮演更重大的角色。

马大医药中心目前已经成功训练出两位CKD护士，他们的工作是根据医生拟订好的治疗方案来协调各种护理工作。此外，在与病人的沟通上，CKD护士更是一座重要桥樑。当病人无法即刻见到医生时，他们可以先和CKD护士沟通，CKD护士也可以直接协助处理一些他们能力所及的问题。

我本身非常看重CKD护士，尤其他们在教育或加深病人对CKD理解上所扮演的角色。因为我们发现许多病人对CKD毫无概念，更不了解自身病情，只知道自己的肾脏不好。我相信，只要我们持续教育病人，病人是会有所进步的，才能进而加强他们控制和管理自身病情的信念。

【医务社工】
家属申请援助之导航灯

我们都知道，管理慢性疾病的医疗费用甚高，尤其当病人的肾脏已经衰竭至需要洗肾的阶段。

过往，医务社工的功能是建议医院如何津贴病人的医疗费用。但如今，其角色已经转化成提供各种社会卫生医疗资源的咨询，同时协助病人申请社会上各种医疗辅助津贴。比方说，根据病人的居住地点来建议相邻的非营利洗肾中心，并引导他们如何去申请洗肾名额。

我们不该小觑医务社工的重要角色，很多时候，当病人被诊断患有一种疾病时是非常慌张的，而病人家属也是一头雾水，医务社工在这个时间点上所提供的资讯，或替家属准备的各种申请文件，对病人和病人家属来说都是莫大的帮助，是十分重要的支援。

【缓和疗护专科医生】
无法洗肾 逐步介入减生理痛苦

缓和疗护（palliative care）在未来的5至10年内会变得越来越重要。在很久以前，当还没有缓和疗护这个医学概念时，只要病人的CKD迈入第五期，且资源上允许，病人都会被导向洗肾。但后来我们发现，这对于社会资源的分配以及对病人的生活品质，都是不实际的做法。

试想像，一名曾中风的80岁长者，长期卧床，现被诊断肾脏衰竭，你让他去长期洗肾，而洗肾却怎么也无法改善其生活品质，这显然并不是最好的做法。因此，人们逐渐意识到，我们需要针对病人各自的病情去观察和决定病人是否适合长期洗肾。如果病人不适合长期洗肾，就需要缓和疗护团队的介入，协助病人在肾功能逐渐恶化的情况下，减轻其身体的不适症状和痛苦。

然而，凡事都讲究平衡，我们不希望从一个极端走向另一个极端。也就是说，我们既不希望将全部肾衰竭病人推向洗肾，同时也不希望说，有些病人实际上依然可以通过洗肾来恢复健康、维持生活，却因为错误的判断而被导向了缓和疗护。我们曾看过许多四五十岁的年轻病例，被错误导向缓和疗护，这是令人十分惊讶的。

【血管外科医生】
动静脉廔管Vs透析导管

血管外科医生可以帮助病人及早进行动静脉瘘管（arteriovenous fistula）手术，减少紧急洗肾时放透析导管（dialysis catheter）的需要。目前很多洗肾病人因为长期使用透析导管洗肾，导致细菌感染，引发更多的并发症。”

CKD多学科护理2问:评估当下最需要 而非狂塞讯息

问1：请谈谈你在马大医药中心推行CKD多学科护理团队的经验。
答：马大医药中心肾脏科在五六年前就开始推行CKD多学科护理。我们一开始面对的问题是，病人有一个执着的概念：“我去医院看肾脏问题，就是要看肾脏专科医生，不愿意去花时间看饮食治疗师或CKD护士，我只要看了医生，拿了药回家，就达到目的了。”因此，我们一开始确实面对病人很大的抗拒，但走到了今天，我们发现许多病人的态度都有所改变，因为他们确实从中获得了许多好处，有者甚至会主动要求咨询饮食治疗师或CKD护士多次，以确定自己的饮食调整或对肾病病情的了解是否正确。

问2：病人是否会因为见了不同的医护人员，接收到过多的讯息，而对病情的理解更为溷淆呢？
答：在多学科护理团队中，成员之间的沟通是非常重要的，大家必定要有一个共识，病人才会得到一致的讯息。如果病人接受到两个相冲的讯息，他便会对治疗失去信心，不知道自己该如何继续管理自己的疾病。CKD的护理是漫长的，医护人员也无需急着在一次的门诊内就将所有的讯息全塞给病人，应分阶段，根据病人当下的病情提供相应的讯息，因为病人也无法在短时间内吸收并消化大量的讯息。医护人员态度过于激进也有可能会吓跑病人，比方说，一个病人从未被灌输有关饮食调整概念，而饮食治疗师第一次见他，就即刻要求病人马上做出许多的饮食调整，病人会觉得做不到，最终选择放弃。所以，我们必须非常精准地去评估一个病人当下最需要接受到的讯息是什么，而不是将大量的讯息全塞给他。

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