每10名糖友就有8人“烂脚” 截肢非最糟 细菌感染才可怕

 

医句话:

糖尿病的影响深远,从眼睛到身体器官甚至足部都会受到不同程度的伤害,其中糖尿病足被视为糖尿病常见的并发症之一,严重的话须截肢才能保命,否则会对生命造成危险,因此及早察觉血糖是否超标,并进行针对性预防才能避免不必要的伤害。

“先说个案例,A先生是一名上班族,有一天他发现足部有个伤口一直无法痊愈并且还出现溃疡,于是前往求医,却被医生告知他血糖超标多年,而足部的伤口就是糖尿病足(diabetic foot)所造成。在获悉本身是多年糖尿病患,他顿时傻了眼,怎么会这样呢?其实A先生的病例在门诊是很常见。根据2019年国家健康与病发率调查(NHMS),我国糖尿病盛行率为18.3%,也就是每5人中就有1人是糖友,大约为390万名18岁以上成人。更为惊人的是,我国糖尿病发率极高,倘若再不加以控制,估计在明年即2025年将达到700万人。

糖尿病尤其是二型糖尿病若没有及早治疗或控制不当,可衍生出极其严重的后果,身体器官如心脏、肝脏、肾脏或血管、眼睛等皆会受到不同程度的破坏,同时高血糖也会增加罹患失智症风险。至于之前提及的病例,患者的糖尿病足也是常见的并发症之一,大约占80%以上,也就是每10名糖友就有8人会受到糖足的伤害,严重的话患者不仅须截肢,甚至会有死亡的风险。

伤口溃疡无法痊愈才发现

为何糖尿病有如此严重的并发症却一再被患者忽略呢?关键就在初期阶段无声无息。往往等到并发症陆续出现及影响生活素质后,患者前往求医才知道自己有糖尿病。以糖足为例,患者通常是伤口溃疡一直无法痊愈,才警觉是糖尿病所造成。

在伤口溃疡之前有症状吗?有的,糖足的皮肤会比正常人更干燥,同时本来或许有很多脚毛,可是随着病情恶化而慢慢变得稀少。再不然是察觉脚的触地感有异,如有沙、麻痺或针刺感,可是这些症状却鲜少被注意,更多像上述提及伤口溃疡无法痊愈之下才被发现。

从病理进程来看,糖足在比较后期才会出现,但后期定义因人而异,有些患者被诊断糖尿病2年或5年就出现糖足,可是有些患者到了10年甚至20年也没有糖足,关键就在于何时确诊糖尿病以及获知后如何管理血糖。

感觉手脚戴了手套袜子

糖尿病会从血管、神经以及肌肉三方面去影响造成糖足。先从神经说起,长期处于高血糖的糖尿病患,自律神经系统(autonomic nervous system)会受到破坏,影响排汗功能,导致皮肤干燥、龟裂,增加细菌感染的风险。

患者可能会感觉手脚像戴了手套或袜子,这就是典型的手套和长袜样神经病变(glove and stocking neuropathy),属于周边神经病变(peripheral neuropathy)。早期症状包括轻微麻木、针刺感或感觉鞋里有沙石,随后发展为剧痛,特别是夜间痛醒。最严重的情况下,患者对疼痛和压力完全失去感觉,甚至鞋子掉了也不察觉,这标志着神经损伤已经非常严重。

另外糖尿病也是周边动脉疾病(Peripheral Artery Disease,PAD)的形成因素之一,同样也会造成血流因阻塞而无法供应到足部包括脚趾;至于肌肉部分,糖尿病会造成脚后跟肌腱紧绷,从而导致糖友在行走时更多施压在前足及中足部位形成溃疡。

对糖足患者而言,病情到后期是没有感觉,但这并不意味着没有伤害,恰恰因为缺乏疼痛感,问题未能及时发现导致进一步的损害,比如常见的夏科氏足(charcot foot)。这是一种严重的足部并发症,多发生在单侧脚,主要是因糖尿病引起的神经病变。在神经病变的情况下,足部感觉丧失,患者可能无法感知疼痛或压力,这使得在不知情的情况下持续对脚施加压力。持续的压力会导致微小骨折,随着时间的推移,这些骨折会变得更加严重,若不及时治疗可能会导致严重损伤及增加截肢风险。

伤口还会痛 情况不太糟

厚茧即俗称的鸡眼对及早发现糖足有很大帮助,正常人脚底有厚茧的话会自然避免踩踏痛处,经过一段时间后由不寻常压力所引起的厚茧就会逐渐消失。可是对糖足患者而言,因着脚底触感已不敏感就会持续踩踏厚茧,结果就容易受损及形成溃疡。有者用刀片来割除厚茧,可是没有经过消毒刀片反而增加细菌感染及溃疡风险,也因此我常对糖足患者说,若在清理伤口时会疼痛,那是不幸中的大幸,至少还不至于太糟糕。

如何区分PAD和糖足呢?正如之前所提及,血管阻塞也是糖足的症状之一,但PAD会造成患者出现间歇性跛行,也就是走上30分钟就须坐下休息,到了后期须休息次数会增加,同时到了后期会出现脚部尤其是脚趾变黑等,至于糖足则会出现色素沉着(pigmentation)。

但须注意的是,有PAD不一定是糖尿病所引起,同样有糖尿病也不一定会有PAD。PAD的血管阻塞除了因血糖所引起之外,抽烟也是因素之一;之前我在印度深造时,当地烟民甚多也导致PAD病例很常见。在治疗方面,PAD主要是改善血管阻塞问题,至于糖足必须同时从神经、肌肉及血管三方下手改善。

 

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蔡毓彬医生(Chua Yeok Pin)
足与足踝矫形外科顾问



3检:ABI HbA1c 足神经

如何检验糖足呢?可从几方面着手,分别通过踝动脉-肱动脉血压比值,即踝肱指数(Ankle Brachial Index,ABI),它可以反映患者肢体的血运状况;再来就是检查糖化血色素(HbA1c)以了解过去3个月的血糖指数,最后是通过特别仪器来检查患者的足部小纤维感受神经敏感度。
具体做法是把患者足部分成10个区块,逐一检查不同的敏感度,同时也会检查患者对震动的反应等。通常糖足最先失去的就是本能感觉(proprioception),也就是无法察觉关节的移动。
缺血性Vs神经性溃疡

在进行治疗之前必须先厘清溃疡是属于哪一类,即缺血性溃疡(ischemic ulcer)或是神经性溃疡(neuropathic ulcer),两者的差别在于前者在清洗伤口时会痛不欲生,通常是PAD,但后者却不会感觉疼痛多是糖足,原因就是神经已受损失去知觉,哪怕已出现细菌感染也不知觉。

此时是否应该使用抗生素呢?在细菌感染初期阶段用上抗生素是正确,但必须在医生指示下使用,而不是贸然使用,否则难免会在日后出现抗药性。同时抗生素的使用亦有时效性,超过一定时间后若还是无法改善,那就要视情况而定,比如清洗伤口时,若发现有腐烂细胞组织或在X光下已渗透进骨头就必须立即切除,避免形成更多的细菌感染温床,有时截肢是必须当机立断的。

义肢获保险或社险承担

在糖足的治疗中保命是首要,其次是保住更多的肢体如足部及脚趾,如果有多处溃疡必须截趾甚至截足,亦不可有片刻耽搁;目前义肢的发展已非常先进,并且获得保险或社险(SOCSO)承担。通过这些辅助仪器患者亦可以像正常人行走,反之若因溃疡进而细菌感染影响全身,那就会有生命危险。

此外,对于PAD的患者,我会建议必须检查是否同时有糖尿病,并且也要在手术后再咨询心脏内科、血管外科或介入放射科医生检查血管看是否还有其他阻塞部分。

“拿掉”不寻常压力

我常对患者说压力(pressure)加感觉(sensation)等于溃疡(ulcer),感觉是无法去改变,尽管有些研究提及使用维生素B群或有些改善,但从临床来看效果不明显,因此唯一能做就是‘拿掉’不寻常的压力。

正如之前所提及,就是这种压力加剧糖足的恶化,因此要改善糖足必须从不同方式去减少压力,可以是特别的手术以及一些特定鞋子,甚至是改变姿势如不让脚部接触地面等就可以对病情极大改善。

何时须手术介入呢?一般上当糖足发展至脚部畸形如夏科氏足,医生须视情况采取哪一类手术。通常会先采取骨外固定器(用于有表面伤口)或骨内植入钢钉,其原理就是从减少压力方面进行调整,避免溃疡继续恶化。另外目前在国外也有一种新技术,即胫骨横向骨搬移术(Tibial Cortex Transverse Transport,TTT),主要是用于改善PAD问题,尤其是当其他治疗无法使血液流向脚部时。

多润肤惟趾缝不可

从医生角度如何管理糖足呢?首先要控制血糖,其次若有抽烟一定要戒烟。另外每天须花时间观察足部里外是否有伤口包括是否有鸡眼,同时也要注意脚趾缝是否有潮湿生癣。由于糖足患者的皮肤干燥,因此须不时给予滋润霜保湿,但要避免在脚趾缝间使用,以防过度潮湿。

剪趾甲也必须剪平避免细菌感染。泡热水也需要留意,之前曾有糖足患者因不慎被烫热足部,因此建议最好之前先找家人或用手肘试水温。还有若已有溃疡,必须咨询医生,切忌自己处理,鞋子的选择是很重要,通常我会建议患者在家不要赤脚应穿合适包鞋,最好搭配白色透风袜子;购买鞋子最好在傍晚7至8点后,此时脚型是一整天最大的。另外选择宽及深的鞋头,选皮质类,以及当下最合适自己脚型的鞋子也是选鞋的窍门。

无视伤害最恐怖

过去在门诊常见过不少患者明明已有脚畸形问题,可是因为没有溃疡或伤口而选择置之不理,但这类做法是不正确的,有问题就必须去解决以避免更多的问题。

对于糖足的忠告,我会建议读者必须早点去做体检,一旦发现有血糖高的问题就要控制血糖,避免抽烟,同时要多观察自己的双脚是否有伤口或出现干燥皮肤等,避免出现溃疡。

倘若真的不幸出现了溃疡,及早求医是必须的,目前已有很多先进的治疗方式包括手术,就算最终必须截肢也不是世界末日,以现今的科技也有合适的义肢可以提供辅助,反之若继续无视伤害,出现严重细菌感染才是最恐怖的结局。”

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:何建兴.2024.11.06

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