经阴道自然孔内窥镜手术 无痕摘除肿瘤肌瘤水瘤

医句话:

经阴道自然孔腔内窥镜手术(vNOTES)是近年妇科微创手术的一大趋势。对比起传统的剖腹和腹腔镜手术,vNOTES经由阴道进行,术后疼痛减少,复原更快,住院时间更短,大多患者不需要卧床,马上可以恢复日常活动,并且在体表无伤口,因此不会留下疤痕。其它微创手术也包括宫腔镜手术、微波消融术和机器人手术等。过去的手术治疗方法有限,但技术的进步促使更多辅助手术的工具和仪器随之诞生,为医学领域带来更多的突破。

“经阴道自然孔腔内窥镜手术(vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery,vNOTES)是近年妇科微创手术的一大趋势。顾名思义,vNOTES是一种经由人体自然孔腔即阴道,置入内窥镜对目标器官或组织进行手术的方式。

vNOTES 腹腔镜进阶版

vNOTES可谓腹腔镜手术的‘进阶’版。微创型的腹腔镜手术(laparoscopy)于20多年前在马来西亚出现,得到广泛的使用。对比起更早期的剖腹手术,腹腔镜手术为患者带来更多好处和便利。

从前任何类型的肿瘤或子宫切除皆需要剖腹进行,手术后疼痛严重,且复原时间长。相反地,腹腔镜手术仅需在患者的腹壁上开3至4个小切口,因伤口更小,复原也更快,一般7至10天,最多2周,患者便能完全康复。

但腹腔镜手术仍有其限制,腹壁上的伤口会影响患者在术后的活动能力。每当患者移动,如起床、行走、跑步,便会引起痛楚。随着科技的发展,医学界转向了更具优势的vNOTES。

由阴道进入 疼如痛经

vNOTES经由阴道进行手术,在阴道的伤口仍会引起腹部、子宫、卵巢部位产生疼痛感,给人类似痛经的感觉,我们称之为‘内脏性疼痛’(visceral pain),但这类疼痛相对轻微,也不会因走动而加剧,2至3天后便完全消退,对患者的影响大幅降低。

术后疼痛减少,复原更快,住院时间更短,大多患者不需要卧床,马上可以恢复日常活动,并且在体表无伤口,因此不会留下疤痕。

麻药减副作用降

vNOTES的手术方式是从阴道进入,锁定子宫和大肠,或子宫和膀胱之间的位置,在里面的位置剖开1个,或最多2个切口,放置端口(port),透过端口泵入气体以扩张子宫,再放入内窥镜和其它手术工具如手术刀和钳子。对比起腹腔镜手术,vNOTES的手术过程中所需注入的麻醉药相对少量,因而麻醉药引起的副作用如呕吐、头晕也大大减少。

以往的剖腹手术只能看到表面,但透过现今的内窥镜技术,我们得以从不同的角度把子宫内的状况探视清楚。vNOTES的原理和腹腔镜一样,手术的方式也一样,只是方向不同,腹腔镜是从上往下看,而vNOTES则是从下往上看,外科医生只需要习惯从不同的方向探视目标病灶,加以训练便能掌握。

较大肿瘤采机器人手术

vNOTES适用于多种类型的手术如子宫肌瘤、卵巢囊肿(俗称水瘤)和子宫切除等。子宫内膜息肉切除手术则通常采用较小型和简单的宫腔镜手术,无需采用vNOTES。简单而言,基本上腹腔镜能做的,vNOTES都能做。

无论肿瘤大小皆能采用vNOTES。对于较小的肿瘤,我们可以人手切除,但对于较大的肿瘤,采用机器人手术(robotic surgery)会更易于操作,我们会以vNOTES配合达芬奇手术系统(da Vinci surgical system),把肿瘤切除。

 

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陈意萍医生(Tan Ee Ping)
妇产专科顾问

 

曾剖腹产仍适用

vNOTES的适用性关键在于盆腔内是否有组织沾黏。在vNOTES的手术过程中,我们通常会在子宫的前面或后面做切口。子宫前面是膀胱,而后面是大肠,组织沾黏容易导致做切口时进入膀胱或大肠。

子宫和膀胱沾黏颇为常见,尤其曾剖腹生产的女性一般会有沾黏,但是因膀胱比较干净,倘若误入膀胱则问题不大,并且我们可把一种称为靛氰绿(Indocyanine Green,ICG)的绿色染料注入膀胱的尿液里作为标记,施行手术时便能安全避开,降低风险。所以曾剖腹生产的女性仍然可以进行vNOTES手术。

宫肠沾黏者不宜

而子宫与大肠之间的沾黏偶尔会出现,特别是曾罹患盆腔炎或子宫内膜异位症的女性。但是大肠比较肮脏,倘若做切口时误入大肠,伤口更容易受感染,引发严重的问题。因此,子宫与大肠有沾黏的患者,不宜进行vNOTES。手术前必须透过阴道超音波扫描清楚,确保盆腔内没有沾黏。

vNOTES手术有机会引致短暂性的排尿困难,有些患者需要通尿,但一般只需通1次,第二次排尿就不再有问题。总括而言,vNOTES手术的风险不高,副作用也不多,无论如何都比传统的剖腹和腹腔镜安全。”

ACOG:阴道途迳为首选

“阴道手术可说是再度回归。其实阴道手术已存在一段时间,但与腹部手术相比,它难以探视子宫内部,并且需在更狭窄的空间施行手术,难度更大,因此并没有得到广泛的采用。随着内窥镜技术的诞生,可见性的问题得到解决,因此阴道手术重新得到医学界的青睐。

事实上,美国妇产科学院(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)一向认为原始的经阴道途径手术永远为首选,因为手术过程留下的疤痕更小,为患者带来更大的利益。

3大无创妇科手术

女性‘无创’(scarless)手术基本上有3种,即vNOTES、宫腔镜手术(hysteroscopy)及微波消融术(Microwave Ablation,MWA)。其中vNOTES及宫腔镜手术经由阴道进入,而微波消融术则由阴道或腹部皆可。

其它微创手术也包括腹腔镜手术,而所谓的机器人手术不是一种手术类型,而是利用机械手臂代替人手进行手术,多应用于腹腔镜手术,但也能应用于其它手术如vNOTES。这些微创手术对治疗子宫肌瘤、子宫内膜息肉、卵巢囊肿、子宫腺肌病等疾病有极大的帮助。

宫腔镜切宫膜瘤 微波消融肿瘤

宫腔镜手术适用于切除子宫内膜的肿瘤,如子宫内膜息肉。手术的方式是把宫腔镜经由阴道置入子宫,找到肿瘤后,将它抽吸或移除。

微波消融术在妇科手术的应用中颇为崭新,其过程是把细小至1毫米口径的微波消融针经由阴道或腹部戳入,在超音波的导引下接触病灶,再利用微波加温原理,使肿瘤细胞因高热而坏死。

超音波影像将显示肿瘤的颜色转换至白色,表示肿瘤正在坏死。外科医生根据肿瘤坏死的范围和程度,控制和调节加热消融温度的伏特(volt)和进行消融的时间。

腹腔镜视野广安全性高

腹腔镜手术是在腹壁上剖开约5至10毫米的切口,置入端口建立气腹,再透过端口放入内窥镜及手术工具,利用内窥镜探视并锁定病灶,便能把肿瘤切除。传统的剖腹手术难以看见底下组织,内窥镜的应用提供更深入和清晰的视野,使手术的安全性大大提高。

坐在控制台 操作机械手臂

机器人手术的开发更进一步提升手术图像的清晰度。机器人手术在近20年间崛起,至今仍在发展当中。如果应用在腹腔镜手术,手术方式同样在腹部切割,再放入镜头及手术工具,但不同的是,机器人手术中,外科医生是坐在控制台上,一边看着镜头传送的影像,一边操作机械手臂施行手术。

机器人手术的镜头能提供3D视角和高分辨率成像,并且画面能放大及缩小,可观察更多细节和减少视野死角。外科医生可贴进控制台的屏幕,如同贴近目标病灶,视野十分清晰。

4只手臂 多角度切除缝合

机器人手术最关键的突破是机械手臂,人手只有2只手臂,但机器人有4只。以往的腹腔镜手术工具只能直出直进,作有限度的弯曲和旋转,外科医生只能控制手术剪刀开关,就像用筷子剥橙子一样,仍可作切割动作但准确度减低,容易切得不干净或是误伤旁边的健康组织。

但是机械手臂如同让外科医生重拾手腕,可灵活地旋转任何一个方向,进行多角度的切除和缝合。与此同时,手术助理也能透过屏幕观察手术过程,大大提高手术的精确性,并降低风险。

 

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郑素娟医生(Debbie Teh Sue-Jian)
妇产专科副顾问

 

肌瘤较多 机器人会更合适

手术治疗方式的选择取决于肿瘤的类型、位置、手术的复杂性、可行性、患者的个人选择、外科医生的偏好等。肿瘤的类型包括子宫肌瘤、息肉、卵巢囊肿等。肿瘤的位置也能影响手术的选择,如肿瘤只在子宫内膜则无需使用vNOTES,只需使用宫腔镜手术。

手术的复杂程度,如子宫内有多少颗需要切除的子宫肌瘤。若子宫肌瘤比较多,机器人手术则比vNOTES更为合适,因其可以从不同角度进行子宫肌瘤切割,提供更高的灵活性,而vNOTES在这方面却有所限制。

手术的可行性,如罹患子宫内膜异位症或动过多次子宫手术的患者,子宫与大肠之间的沾黏会比较严重,使得器具较难通过阴道进入腹膜和进行切割,因此这部分患者不适宜进行阴道手术。

胥视医生能力经验

患者的个人选择。当然vNOTES仍是更多人的选择,因它不会留下疤痕,并具有减少疼痛和住院时间更短的优点,但欲判断手术的适用性,仍需归纳其它因素。

并非vNOTES不适合才采取其它手术方式,而是需要作多方面的评估以作抉择。判断患者是否为该手术的合适人选极为重要。尽管前述的因素,归根需视乎外科医生的个人能力、经验和信心,毕竟不是每个医生都接受过做微创手术的训练。

微创手术隔天可复工

微波消融术、腹腔镜手术和机器人手术如同一般的手术,有伤口出血和感染的风险,但由于伤口非常小,风险也大大降低。

相比起传统剖腹手术,微创手术的好处也包括疼痛减少、恢复时间和留院时间更短。以往的剖腹手术需要卧床4至6星期,而微创手术后隔天就可以重回工作岗位。

医护与时并进

此外,微创手术留下的疤痕非常小,甚至完全不会留下疤痕。尽管如此,我们不能说微创手术是对于所有个案治疗的黄金标准,这仍需视乎外科医生个人的技巧和经验。

过去的手术治疗方法有限,但技术的进步促使更多辅助手术的工具和仪器随之诞生,比如以往的腹腔镜手术,手术刀只能直进,如今的机械手臂可进入人体每一个角落,旋转至各种角度。

医护人员亦与时并进,孜孜不倦地学习新事物,冀望为医学领域带来更多的突破。”

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:郑雪欣.2024.11.13

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