查下肢亦查颈腹主动脉定期周边动脉筛查降截肢心脑梗风险

謝慧麗 Cha Fueh li - 8 December 2021

医句话：

一谈及动脉的疾病，很多人自然会联想到心脏的冠状动脉疾病（coronary artery disease）或造成脑中风的脑血管疾病（cerebrovascular disease），但其实除了这两者，周边动脉疾病所造成的伤害包括截肢也不可忽视。由于这三者属于系统性疾病（systemic disease），因此若能及时察觉到周边动脉疾病的存在，除了能及早治疗避免截肢风险之外，也能同时检测到冠状动脉或脑血管是否有异样，若有则立即采取适当治疗把风险降到最低，从而达到一石三鸟的功效。

“周边动脉疾病（Peripheral Artery Disease，PAD）指的是心脏及脑血管以外的动脉或血管出现阻塞现象，这类现象可发生在手、颈及肾动脉，不过最常见的是下肢，也因此周边动脉疾病也被称为下肢血管阻塞，它的病理学和冠状动脉阻塞及脑血管疾病是一样的，都是因粥样硬化斑块造成血管阻塞，所以对医生而言，当一个人周边动脉疾病筛检时出现血管阻塞，那意味着他的冠状动脉及脑血管也有阻塞的风险存在。

完整的周边动脉疾病筛检除了要检查下肢动脉之外，也包括检查颈动脉、主动脉、腹主动脉或是否有腹主动脉瘤等，因此可及时发现另外两处动脉即冠状动脉及脑血管是否有异常。根据研究，当一个人有周边动脉阻塞问题却无症状（asymptomatic）时，因心血管问题而死亡的几率为9%，至于有症状的人死亡率则攀升至13%，相比之下，没有周边动脉阻塞的人会死于心血管疾病的几率只有5%。

根据一项在2000年的全球调查，当时共有1亿6400万人有不同程度的周边动脉疾病，而在相隔10年即2010年后，人数上升至2亿200万人，换言之在10年就增加了3800万人，理由与全球人口老化、营养摄取过剩及缺乏运动有关。

至于在大马有10%至15%的男女有不同程度的周边动脉疾病问题，不过超过60岁以上的男女因血管已退化，所以几率超过20%，即每5人中就有至少1人，因此针对周边动脉筛检对长者尤其重要，可避免不必要的下肢溃疡甚至是截肢风险。

善用筛检改变结局
在过去因着对周边动脉疾病的筛检并不普及，很多患者明明已出现了严重程度的症状，但却不知道问题的严重性，也不晓得该咨询谁，以致错失了治疗的黄金时机，最终只能截肢来保住性命，不过如今针对周边动脉疾病的筛检已经很齐全，除了常见的上下肢血压比值或踝肱血压指数（Ankle Brachial Index，ABI）之外，超声波、电脑断层扫描、杜普勒检测仪（Doppler signal）已经很普遍了，若能善用这些筛检是可以改变结局的。

初期周边动脉出现阻塞没有明显症状，不过却能从生活一些细节中察觉到，其中最常见的就是间歇性跛行（intermittent claudication），一个人在步行一段路，可以是100公尺或者是2至3公里（视血管阻塞的程度而定），却突然发现小腿紧绷及疼痛，必须坐下休息一阵子，之后才能继续走路。当这类情况频密出现时或可能就是初期的下肢血管阻塞，其病理是小腿的血管因阻塞无法获得血供，在坐下后小腿才能继续获得血供而可以走路，但假如情况已严重到休息不走路也会疼痛（rest pain），或者下肢冰冷、脚毛脱落、指甲变得很脆及皮肤变薄等，这意味着阻塞程度更严重了。

在临床上有两种情况很常见，第一是患者把血管阻塞的那侧脚放在床边让其下垂，目的就是通过施压让血流向下，第二种情况就是患者的一双脚呈不同颜色，一边是白色一边红色，白色就是突然缺血的现象。

除了这两种情况之外，下肢血管阻塞到了严重阶段就是无法愈合的伤口（non healing ulcers）或者是坏疽（gangrene），除了因血管阻塞之外，其他因素包括血糖指数不受控、细菌感染或伤口处理不当等，很多时候患者的下肢伤口会出现细胞组织坏死及溃疡等，若不及时处理，后果就是截肢或有生命危险。

间歇性跛行变成下肢缺血
研究显示，已有初期周边动脉疾病的患者，假如在5年内不进行治疗，从无症状恶化成间歇性跛行有7%的几率，从间歇性跛行演变成下肢缺血（limb ischaemia）的几率有21%，这也意味着假如不筛检不治疗继续坐视不理的话，情况只会越来越严重。

造成下肢血管阻塞的风险因素包括抽烟、高血压、糖尿病及血脂异常、身体少动（physical inactivity）或久坐、过胖以及慢性肾病（CKD）等，以COVID-19肆虐全球这段期间为例，三高不受控加上缺乏运动造成过胖，必然会增加更多下肢血管阻塞的患者，而对医生而言，相比粥样硬化斑块造成的血管阻塞，钙质在不寻常地方如血管停留造成血管钙化是更为棘手的问题，这类情况常见于长者及肾病患者，此时一般的筛检已不足，必须依靠有经验的医生通过指检来找出问题所在。

高危者每年验1次

针对周边动脉的筛检可分为两大类，即非侵入性（non invasive ）以及侵入性（invasive）的检查，前者包括了之前曾提及上下肢血压比值（ABI，又称踝肱血压指数）、杜普勒检测仪、超声波以及运动ABI（stress ABI）等，而后者则是血管造影（angiography）、电脑断层血管造影（CTA）及磁力共振血管造影（MRA）等，一般上前者会更适合普罗大众，理由是无须承担不必要的风险，如打入身体显影剂所产生的辐射伤害。

哪些人是建议筛检的对象？若有糖尿病、抽烟及年龄超过50岁，建议每年进行一次筛检，至于年龄65岁后的长者不管是男女也受促每3年一次筛检，每次筛检前无需禁食，除非是有进行腹动脉及颈动脉检测。任何人在进行筛检前，医生都会进行详细的问诊，包括了解患者是否有慢性疾病如三高或者三高是否受控、家族病史以及生活习惯等。

在了解患者基本情况后，医生会先检查患者的手腕脉搏，假如脉搏呈现明显，那就无须多虑，但若是脉搏隐约或不明显，那接下来就要进行非侵入性的检验即ABI。

下肢压不应低于手臂压

在正常情况下，人的下肢血压会高于上肢血压，因此若是下肢的血压比手臂血压低意味着有周边动脉疾病，ABI的做法就是通过对比上下肢的血压来计算出ABI值，首先医护人员会测量患者双手臂的血压，然后再对比从足背（dorsalis pedis）或胫骨后部（posterior tibial）所测量到血压，ABI正常数值为0.9至1.0、中度阻塞是0.6至0.9，若是低于0.6的话，患者一般上已有周边动脉疾病的症状如间歇性跛行、一有伤口就很难愈合等，因此ABI也被视为非常有效的筛检工具之一。

另外，杜普勒检测仪用于测量患者脉搏，通过杜普勒音频原理来诊断患者的脉搏是否正常，不过它的有效性须建立在具备这方面经验的医护人员，而超声波亦如此，它需要有足够经验及技巧的医护人员才能观察到血管是否有病变，最后要提及的是运动ABI，它一般上是用于在各项非侵入性检查也无法找到原因后才被派上用场，或者是针对已进行血管成形术（angioplasty）或绕道手术（bypass）的患者等。

问诊须谨慎免不必要筛检

筛检有哪些风险呢？我把它分为两部分，第一是假阴性（false negative）及假阳性（false positive），第二则是它的重要性。

当患者进行筛检后不管是假阴性或假阳性都会造成不必要的困扰，假阴性的伤害就是患者已有血管阻塞，但在筛检后却被告知没事，因此造成日后的严重伤害，至于假阳性则造成患者产生没必要的焦虑或情绪波动，甚至必须进行更多的检验包括侵入性检查，从而增加接触辐射的可能性，对此医生在问诊时须谨慎，只要确定患者需要进行筛检的情况下才会安排，以免增加不必要的负担包括心理压力及财务负担等。

而筛检的重要性毋庸置疑，它可及早发现下肢血管是否已有阻塞或其他问题，并且举一反三地找出脑血管及冠状动脉的问题，因此筛检虽有其风险存在，但只要医生能多观察及详细问诊，即能把风险降到最低。

早筛早诊早治疗
若筛检后发现血管有阻塞，但情况还受控，那只要在生活作息进行调整，比如戒烟、健康饮食及管理好三高慢性疾病，或者给予一些抗凝血药物如阿司匹林等即可改善阻塞情况。值得注意的是，在外国如澳洲或欧美国家，颈动脉阻塞情况很常见，这与当地人的饮食习惯有关，因此上了40岁服用阿司匹林是很正常的，目的就是为了预防血管阻塞。

对于大马的民众而言，因抽烟及糖尿病造成下肢血管阻塞，最终必须截肢的病例比比皆是，但其实都是可以通过及早筛检，然后对症下药进行治疗从而避免的悲剧，因此我的忠告是趁还可以挽回时做出正确的抉择，早筛检早发现早治疗，避免因下肢血管阻塞酿成一辈子的噩梦。”