肝癌病发率几乎等于死亡率全球肥胖脂肪肝“养”出癌细胞

謝慧麗 Cha Fueh li - 29 June 2021

医句话：

除了B型肝炎和C型肝炎，过去认为过量饮酒是肝癌的另一成因，但是近年来脂肪肝正迅速成为肝癌的重要风险因素之一，这种变化与“全球肥胖”（globesity）有关。作为“东南亚最胖”的我国，每两名成人中就有一人超重或肥胖，未来可能会看见更多脂肪肝患者和脂肪肝引起的肝癌病例。

“原发性肝癌是始于肝癌细胞病变的癌症，其中以肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）最为常见。肝癌在大马是第六普遍的癌症，也是第四常见的癌症死因。根据2018全球癌症统计报告（GLOBOCAN），虽然肝癌没有在确诊率中‘名列前茅’，却是全球第四大‘癌症杀手’，仅次于肺癌、大肠癌和胃癌。

更令人担忧的是，全球范围内肝癌引起的死亡病例呈上升趋势。与1990年相比，2017年新诊断的肝癌病例为95万，死亡人数超过80万，增加了两倍。肝癌病例和死亡率的增加，有47%与人口年龄结构改变有关，而35%则是因为人口增长。

肝癌是极为致命的疾病，研究显示肝癌在2015年估计新增85万病例，而死亡病例高达81万。大家可以发现肝癌的病发率几乎等于死亡人数，这突显了肝癌预后差的问题，大多数肝癌患者会在很短的时间内死亡，因为大多数人在肝癌晚期才被发现。

50%患者首次就医就已末期

我想要强调的是，肝癌是一种复杂、涉及两种具有威胁性的疾病，也就是癌症本身与肝硬化。在大部分情况下，患者潜在的肝硬化或慢性疾病没有被发现，一旦出现肝癌症状时，这些肝硬化或慢性肝病已发展至晚期。此外，肝硬化在2019年大马十大死因中排名第九。我们已知有高达90%的肝癌病例中合并肝硬化，因此很有可能这些死亡中有很大部分与肝癌有关。

肝癌之所以如此致命，与直到晚期肝癌或肝硬化之前，早期几乎没有症状有关。肝癌被发现时往往已是晚期，超过了能够通过手术切除干净的程度。再加上常合并肝硬化，患者的手术风险与选择治疗的方式限制随着增加。

无论在国际或我国，有很高的比例的肝癌病例是在较晚的阶段才确诊的，马大医药中心（UMMC）一项关于2006年至2009年肝癌的研究支持了这一点。我们可以发现31%的患者在第一次就医时是无症状的，有69%的患者出现了与肝脏有关的症状，这实际上意味着他们已处于疾病晚期─无论是从癌症或肝硬化角度而言。若是以巴塞罗那肝癌分期（BCLC）来看，近50%的患者在首次就医时候处于晚期或末期。

肝损至肝硬化需时20至30年

全球范围内肝硬化最常见的原因为B型肝炎和C型肝炎，而肝硬化是迈向肝癌的重要进程之一。

不过，无论是由于B或C性肝炎病毒感染，或是酒精、脂肪肝等所引起的肝脏损伤进展方式都十分相似。当肝脏持续性损伤或发炎，都会导致结疤或称纤维化（fibrosis）。随着时间推移，当这些疤痕组织取代了整个健康的肝组织，便导致了肝硬化。

事实上，肝脏疾病的进展是一个缓慢的过程，从最初的损伤到肝硬化的形成，通常需要20至30年。只是大多数患者都无症状，除非已发展至晚期，就会有黄疸、疲惫或腹水等症状出现，甚至已演变为肝癌。

因此，要及早发现肝癌，并对症下药是比较困难的。若能及早发现病情和接受治疗，肝癌是有可能治愈的。不幸的是，患有肝癌风险的族群没有意识到这一点。

隐源性肝癌翻倍脂肪肝“贡献”大

脂肪肝，或称非酒精性脂肪肝病（Non- Alcoholic Fatty Liver Disease，NAFLD）是全球常见的肝病和健康问题，正迅速成为肝癌的重要风险因素之一。

我们可以发现肝癌病发模式的变化。根据马大医药中心的大马2006年至2009年肝癌研究，有59.2%肝癌成因是B型肝炎，16.4%是隐源性（cryotogenic）的，大部分与脂肪肝有关，高于C型肝炎的10.6%与酒精的6%。再看马大2018年关于大马肝细胞癌及其变化趋势研究，B型肝炎依然是最主要的成因，占了51.3%；而隐源性或脂肪肝引起肝硬化的肝癌比例增加1倍，占了35.7%。

我想强调的是，肝癌病发模式的变化与‘全球肥胖’（globesity）有关。根据世界卫生组织的资料，非由B型或C型肝炎所致的肝癌，在不同地区介于20%至45%，当中大部分都是脂肪肝引起。

全球肥胖率越来越可怕，而根据2019年的国家健康和病发率调查（NHMS），两名大马成人中就有一人超重或肥胖；每两名大马成人就有1人腹部肥胖（abdominal obesity），在东南亚国家中遥遥领先。因此，我们可能会看到更多脂肪肝和脂肪肝引起的肝癌病例。”

肝癌2问：高危者半年查肝1次

问1：如何及早发现肝癌？
答：在高风险人群中进行肝脏超声波检查，也就是所谓的筛查或监测（surveillance），筛查是只做一次，而监测则是重复多次。我倾向于使用后者的称谓，因为高风险群组最好每半年检测一次，包括无论何种病因，患有肝硬化者，以及无肝硬化但肝癌风险高者，如40岁以上亚洲男性、50岁以上亚洲女性或有家族病史者。大量证据表明，常规肝癌筛查或监测有助于发现早期肝癌和改善存活率。

问2：肝癌如何分期？
答：如同其他癌症，确诊的下一步就是对肝癌进行分期，以了解预后与确定治疗方案。临床上肝癌有数种可用的分期系统，但我们主要使用巴塞罗那肝癌（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）分期系统：