【女性肺癌／上】 女性肺癌患者 60%虽爲非烟民 惟疗效较理想 存活期更长

医句话：
近年来，肺癌有增长的趋势，增长率近80%，尤其在年轻女性之中。在大众的认知里，患上肺癌是吸烟所致，在马来西亚，高达90%的男性患者为吸烟者。不过，逾60%的女性患者是非吸烟者。尽管女性患肺癌的数字日益上升，但医学的进步，非吸烟的女性患者治疗效果相当理想。

安：安南医生
梁：梁秀梅医生
迪：迪普蒂

1）请简述目前亚洲女性患上肺癌的情况。
迪：我们知道，癌症是全球死亡率的3大因素之一。其生长与蔓延快速，患癌年龄也愈发年轻。目前我们面对几项挑战。首先，女性成年病患的年龄不到50岁，患癌年龄比男性早；第二、在亚洲，另有一个敲响警报的统计数据，尤其针对肺癌。60%的肺癌病例发生于亚洲，更令人震惊的是，此癌症的死亡率高达62%。肺癌的增长率近80%，特别在年轻女性之中；第三、人们有一个迷思，大家认为烟民患肺癌的几率较高。然而，数据显示，在肺癌患者中，只有2%女性有吸烟的习惯，余者并不抽烟却患上了肺癌；第四、医疗保健系统多以男性为中心，尽管女性患肺癌的病例上升，我们却没有一套专门整合或根据女性需求设计的医疗系统，以致于往往她们所需要的照护未受到关注，或甚至完全被忽视，最终延误就医。面对上述的种种挑战，我希望通过与医疗专家的探讨与合作，寻求一个解决方案，共同改变这个医疗系统，帮助患癌女性得到适当的医疗照护。

2）肺癌有什么症状？如何进行诊断？
梁：按照大部分公司的规定，受聘者在入职前都必须先得接受身体检查。除了雇员体检，大多数女性求诊及做检查时，一般上都已出现症状。较普遍的症状是长时间与反复无常地咳嗽。也就是说，咳嗽一段时日，痊愈后于数月内再度复发，病况反复持续4至6个月，甚至可长达一年。最终驱使患者就医的原因有3，一是家人的劝导，二是在咳出的痰中发现血迹，而这正是一个警示；三是胸口疼痛，有些病患以为是心脏疾病，往急诊部或普通医生挂诊时，照了X光检查才知道有患癌的可能。接着便转介于胸腔科医生，医生从肿块上取出细胞组织进行活体检查，确认是否为肺癌，之后便可做扫描，以进行癌症分期。如是局部病变，转予心胸外科顾问；进入晚期阶段，或晚期局部癌变，因涉及淋巴结，极可能已扩散至其他器官，如肝、骨头，每10人中就有4人的癌细胞扩散至脑部。病人在得知自己患癌时，他们质疑为什么会是自己，也非常恐慌。做为医生，我们应该给病人更多时间去消化，并解释医治方案。近几年来，医治肺癌的技术进步良多，包括引入靶向疗法（targeted therapy）与免疫疗法（immunotherapy），新的医疗方法给病患带来希望。

安：如梁医生所言，近年，在全球或马来西亚，肺癌在诊断与治疗方面取得了大幅度的提升。

医疗专家所谈论的是更精准的诊断及个性化的疗法，也同时研究肿瘤的生物学特性、次世代定序（Next Generation Sequencing，NGS）、基因组分子测序（genomic molecular profiling）；新型疗法，如抗体药物结合物、免疫疗法及口服靶向疗法等。我认为，在过去的四五年里，这些新的治疗方法及诊断方式，彻底地改变了肺癌治疗。在疾病无恶化存活期（Progression-free Survival，PFS）下， 给病患带来良好的治疗效果，也意味着患者可在无癌症或无复发的情况下，得以延长性命。尽管我们已有这些精良的医疗方法，但大部分的病人在被确诊时已来到III期或IV期。根据国家癌症登记局2012至2016年的报告，近95%的病例被发现时已处于III期或IV期。所以我们最大的挑战是要如何找出初期的病症。

要克服这些挑战，主要可朝两个方向，第一个是提高民众意识及对症状的认识，但难点是早期肺癌的症状非常轻微或甚至无症状；第二个方向是，我认为应大力推动筛查项目，在症状显现前先发现病灶并及时治疗。

为了有效地执行此项目，筛查对象必须明确，即以高风险人群为目标。只要符合几个条件，即年龄超过45岁，目前为吸烟者；有多年吸烟史（日抽一包烟至少20年，或日抽两包香烟达10年者）；高风险群的非吸烟者（如有家族病史者），应被列入筛查行列中。另外，我怀疑非吸烟者患肺癌是长期接触二手烟所致。为什么我一直强调筛查的重要性，是因为如在初期发现病变，可通过手术及配合其他疗法来控制病情，康复率亦会提高。

 

 

3）在马来西亚，非吸烟者患肺癌的盛行率是多少？
安：马来西亚吸烟人口占43.5%，男性占多数，女性少于2%。年前一项报告指出，高达90%男性肺癌患者是吸烟者，惟超过60%女患者是非吸烟者。我个人认为，真正的数字应比上述的更高。在新加坡或香港超过一半的肺癌患者是非吸烟者，这些地区族群较单一，华裔人口较多。

4）一般上，医生采用什么筛查方法来进行诊断？
安：我们所采用的诊断方法一般是黄金标准的低剂量电脑断层扫描（Low Dose CT Scan，LDCT）。在全球，此方法已被证明能够降低肺癌死亡率；其优点在于高清晰的成像画质，让医生得出更精准的结果，患者也无需打针、验血及禁食。马来西亚公私医院皆备有这项检查服务。不过，这项检查方法仍涉及成本问题。全球目前开始关注是否该重新使用胸腔X光（chest X-ray）作为第一线检查，甚至作为分类工具（triage tool）。过往胸腔X光检查被证明不足以达到筛查的目的，但近来专家们试图通过使用人工智能来提高诊断率，事实证明，此做法提高了诊断的敏感度和准确性。它不会取代LDCT，但可用做辅助或分类工具，找出潜在的病患并继续治疗。人们一般可在城镇的诊所获得这项检查，价格较廉宜。数年前，马来西亚肺癌网络运用来自印度的人工智能软件，该软件在英美得到广泛使用。通过这个软件，检查时无需放射科医生在场。诊断的数据直接上传至云端，一分钟就能生成一份报告，报告内容与放射科医生的报告相当。若在X光检查中的表现为不透明或小斑点，可能不是肺癌。有者可能需要进一步的检查，如LDCT、活检或后续扫描等。

5）在诊断方法上，男女病患是否有所不同？
安：基本上两者差异不大。肺癌诊断结果对于任何人来说，是令人沮丧的，尤其是年轻人或是非吸烟者。尽管如此，在问诊过程中，医生必须给病人提供大量的信息，讲解时带着同理心，尽可能传达清楚，与病人良好地沟通，给予他们更多时间去思考。大多时候，病患是在家人的陪同下前来，如父母、配偶或子女。我们让家人参与治疗的旅程，从诊断、治疗方法到预后。做为医生，我们尽力得到最精准的诊断，以对症下药，并为其他临床管理做好准备。

 

 

EGFR及ALK突变 最常见于非女烟民

6）男女肺癌病患的病症模式有什么不同吗？
梁：非吸烟的女性患者治疗效果较理想，生存期较长，尤其是亚洲女性。过去的5年至10年间，我们在亚洲非吸烟女性身上发现了不同类型的突变，即表皮生长因子受体（Epidermal Growth Factor Receptor， EGFR）与间变性淋巴瘤激酶（Anaplastic Lymphoma Kinase，ALK）。通过识别或发现这致癌突变，我们给患者做肿瘤活检，复进行分子检测（molecular test）或NGS，从中确认这些突变能驱使癌细胞的生长及扩散。我们必须阻止这个情况继续，那就要展开治疗。比如发现的是EGFR，即施予抗EGFR药物。研究发现，很多亚洲女性都有EGFR或ALK，若确认肿瘤的特性，医生便能为病患量身制定一个治疗方案，这与我们过去在吸烟者身上看到的情况不同。本质上来说，大多数吸烟者体内无致癌突变因子，他们可能对免疫疗法更为敏感。

安：在过去20年里，非小细胞肺癌是肺癌的主要类型，占约80%。前称为鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）。目前，肺腺癌（adenocarcinoma）已逐渐成为主要的肺癌类型，较常见于女性与非吸烟者。其病灶通常发生在肺部边缘或肺的外围，不太可能出现咳嗽或咳血的症状，且在X光检查时也很容易被忽视。这个改变是全球都在谈论的课题，无论是何种类型的病状，肺癌仍是一种致命的癌症。

 

 

7）透过确定病症的模式，是否能得到较理想的治疗效果？
安：肿瘤的情况在治疗上显得相当重要。肺癌有4个分期。I期和II期患者健康，治疗方法以肺叶切除术（lobectomy）为首选，切除病灶及淋巴结即可，此法治愈率与生存率较高，惟手术复发率颇高，因此需要配合多种治疗，如免疫疗法、化疗等。

梁：以肿瘤微环境（Tumor Micro Environment，TME）因素做为考量，我们一般考虑给病患进行靶向治疗，而非全身化疗。意即晚期肺癌患者不一定需要做全身化疗，只要进行分子检测，从肿瘤检查中获得相关信息，我们尚可采用其他治疗方法；惟化疗仍然是许多肺癌患者的主要支柱治疗方案，尤其是在患病初期。事实上，随着医学的进步，临床上我们已经提升至辅助疗法（adjuvant therapy）。我们知道手术治疗的病患在5年内仍有30%的复发几率。假使I期或II期患者被测出有致癌突变基因，那就可在手术后，进入靶向疗法的疗程。这也就是为什么我强调分子检测的重要性。

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