高龄长者不想洗肾？药物营养干预 迈向缓和疗护

医句话：

大多数长者都无法接受自己患有慢性肾病（CKD），很多时候他们都是被家属牵来见医生的。如果证实肾衰竭，洗肾与否，还是得由长者自己来决定。有些七八十岁的长者会选择不接受洗肾治疗，希望医生通过药物和营养来协助放缓其肾功能的下降速度并减轻其身体的不适，这就如癌症治疗中的“缓和疗护”（palliative care），如今的CKD治疗也在往这方面发展。

洗肾人口现老化现像

根据2015年马来西亚人口统计报告，我国的长者人口（60岁以上）已达283万，占整体人口的9.13%。而根据马来亚大学社会福利研究中心（SWRC）的预计，我国的长者人口将于2020年达350万，并于2040年达630万，几乎占整体人口的20%。

我国人口逐渐老化，估计各种疾病如三高丶心血管疾病丶中风丶肾病等的病发率也将上升。其中，就连透析（洗肾）人口也出现老化现象，甚至末期肾病也已被视为一种‘老人病’。

我国医学研究者曾于《国际肾脏科期刊》（International Journal of Nephrology）中发表一项研究，并预测我国末期肾病患的人数将于2020年达5万1000人，并于2040年达10万6000人。

此外，根据我国洗肾和肾移植登记局的报告，我国洗肾人口已从2000年的5000人，速增至2016年的4万人。其中，在2016年的总洗肾人口中，年满55岁或以上者便占了约50%，而在该年内新增的洗肾人口中，年满55岁或以上者则占了约60%。

如今，我国洗肾人口已经高达5万人。况且你会看到不少年满80岁的高龄长者也在接受洗肾治疗，这在以往是非常少见的。

多伴有三高 加速肾恶化

患有慢性肾病（Chronic Kidney Disease，CKD）的长者实际上面临许多挑战。

首先我们都知道，正常健康的人在40岁后，其肾脏功能平均每年会减少1%，即肾丝球过滤率（estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR）下降1mL/min/1.73^m2。但许多的CKD长者同时患有糖尿病丶高血压或心血管疾病等其他疾病，这些疾病实际上会增加其肾脏功能下降的速度，以致他们最终必须接受洗肾治疗。

若CKD长者选择血液透析，其老化的血管会使洗肾前所需进行的血管通路创建手术变得更为困难。况且需要他们每周3次到洗肾中心接受治疗，这对许多行动不便的长者来说是十分困难的。而若选择腹膜透析，因长者的认知丶记性丶视力丶听力丶行动力都不好，他们一般无法独自完成一天须进行4次的腹膜透析，必须有一长期照护者从旁协助。

此外，也因为长者的体能较差以及同时患有各种疾病，他们在接受洗肾治疗时，也较容易发生各种并发症，如低血压丶感染丶心脏病发作丶洗肾后身体疲累乏力等。

不能单看eGFR 洗肾考量因素多

依我所见，大多长者都无法接受自己患有CKD。最常见的CKD长者有两种，第一种是因抗拒洗肾而不断告诉医生其身子什么问题都没有，第二种是直接坦诚地告诉医生：‘我都这么老了，活够了，无需做些什么了，就等时间过吧。’

实际上，大多的长者都是被家属牵来见医生的。医生首先会为其肾病进行诊断及分期，再进一步调查病人是否有其他风险因素，如三高丶心血管疾病丶曾中风丶高尿酸丶错误服用药物丶抽烟丶不良生活习惯等，并尽量教导病人控制这些风险因素，以放缓肾功能的下降速度。

如果确诊其CKD已经到了3B期或第四期，我们一般会替他们做好未来接受洗肾治疗的准备。然而，洗肾与否，其中仍有许多因素需考量，不单单只是看eGFR值，还要将病人的身体情况丶水肿问题丶以及体内的肌酸酐丶红血球丶钾丶水分等纳入考量。

最终，洗肾与否，还得由长者自己来决定。有些七八十岁的长者会毅然选择不接受洗肾治疗，希望医生通过药物和营养来协助放缓其肾功能的下降速度并减轻其身体的不适，这就如癌症治疗中的‘缓和疗护’（palliative care），如今的CKD治疗也在往这方面发展。

4低饮食原则？因人而异

对于还不需要接受洗肾治疗的CKD病人，其饮食原则主要就是4低，即低蛋白丶低钠丶低磷丶低钾。然而，并非所有肾病都须采取这4低饮食原则，它实际上因人而异。比方说，有些肾病属于失盐性肾病（salt losing nephropathy），这些人反而需要提高钠的摄入量。有些则属失钾性肾病。或有严重水肿问题的病人则需严格控制水分和钠的摄入量。

其中，低蛋白饮食是CKD非洗肾治疗的重要手段，它可减少蛋白质代谢产物的生成和蓄积，减轻肾脏的负荷。蛋白质在体内代谢会产生含氮废物，若吃得太多，肾脏无法处理，除了会加重蛋白尿，也会加速肾功能的恶化。

但是，不少病人对于低蛋白饮食存有迷思，认为不吃肉和蛋就是低蛋白饮食，其实这是错误概念。有些病人甚至会拒绝摄入所有含有优质蛋白质的食物，鱼肉鸡蛋一样都不吃，若再加上许多长者有的食欲减退丶服用药物多等问题，以致其每日摄入的热量和营养都无法达标，最终便会引起营养不良。

营养不良不仅会加重肾病患乏力丶精神疲劳等症状，更可以使病人体能变差丶加重肾性贫血，导致病人抵抗力进一步减退，容易合并感染，甚至诱发心衰等严重并发症。

小心高蛋白！非所有市售ONS都适合

为避免发生营养不良，我们通常会建议CKD病人在采取低蛋白饮食时搭配酮酸（keto acid）治疗。酮酸是不含氮的蛋白质，也是一种氨基酸或优良的蛋白质，可减少尿素的生成和肾脏的负担，并补充身体所需要的蛋白质。

此外，我们也可考虑让CKD病人服用一种专为CKD病人特制的口服营养辅助品（Oral Nutritional Supplements，ONS）。这类为CKD病人特制的ONS，它最主要的目的是提供病人足够的热量及营养，其中的蛋白质含量也是根据CKD病人的蛋白质需求量来做出调整，不会增加CKD病人的肾脏负担。

如今许多CKD长者都有食欲不振丶肠胃不适等问题，且他们大部分也会因为口腔问题而无法顺利进食或无法咀嚼偏硬的食物，或他们因为行动不便而无法获取食物，有者甚至想着不吃好了。这种种的情况都可使长者每日的摄入不足，增加其营养不良的风险。因此，我们可以让他们服用这类为CKD病人特制的ONS来提高其所摄入的热量及营养。唯须特别提醒，大多数于市场上销售的普通ONS皆含有很高的蛋白质，并不适合CKD病人服用，病人在购买时须特别留意。”

长者慢性肾病3问：有家庭支持 患者肾功能退化较慢

问1：有哪些CKD长者是不适合接受洗肾治疗的？
答：其实洗肾治疗并没有所谓的禁忌症（contraindication），如果有需要，无论什么岁数都可以接受洗肾治疗，就如我曾见过1个月大的婴儿接受洗肾治疗，也见过八九十岁的长者接受洗肾治疗。

话虽如此，在某些情况下，我是不鼓励病人接受洗肾治疗的。比方说病人经历中风后进入昏迷（coma）状态，虽然洗肾治疗可以延长其寿命，但这种情况下依然无法改善其生活品质。或者，病人患有严重且属末期的癌症丶心脏衰竭或帕金森氏症，已知没有可行的治愈性治疗方案，也已知其生命期有限，在这种情况下，洗肾治疗并无法延长其寿命，也无法改善其生活品质，况且洗肾治疗并非无并发症，若发生了并发症，反而使病人痛上加痛。

问2：一名长者若同时患有各种疾病，他就必须要见不同的专科医生？
答：确实有许多长者每个月都在跑不同的诊所，糖尿病看内分泌科，肠胃不适看肠胃科，心血管疾病看心脏科，咳嗽看肺科，肾病看肾科，睡眠不好看精神科，这是非常麻烦的，且病人接受到的治疗是非常“破碎”的，犹如瞎子摸象。

我认为该由一个医生统筹管理，再由其他专科医生共同管理。比方说所有的内科医生，包括肾脏内科医生，都可以协助病人控制三高问题，因此病人的三高问题和肾病可交由肾脏内科医生管理，若有心血管疾病则再请心脏科医生来共同管理。

可惜的是，我国医疗体系仍未建立出一个全国性的病人资料库系统。病人每每到不同的医院或诊所时，都需不断重述自己的病情，而若病人没有清楚告知新诊所他目前正服用的各种药物，新诊所可能就会配出相同的药物给病人，以致病人有药物过多和重复用药等问题。

问3：依您的观察，我国CKD病人遵从饮食指南吗？
答：有些病人很有决心，会遵从，甚至主动咨询饮食治疗师的意见。当然，其中还有许多因素可影响，其中病人家属的支持最为重要。我们向来鼓励病人的家属或照顾者，都要陪同病人一起来见医生或饮食治疗师，因为许多CKD长者并没有能力自己准备每日三餐，这时就有赖于家属或照护者了。不仅仅是准备三餐，还得确保长者遵从用药，以及从财务丶交通到心灵上各方面的支持，这都非常重要。一个有家庭支持的CKD病人，我们确实能看到其肾功能不会那么快的退化。

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