糖友常腿疼或肢体缺血 提早干预 挽救下肢

医句话：

在我国，有91%的非创伤性下肢截肢是由糖尿病足溃疡或糖尿病足坏疽所造成的。可以导致一名糖尿病患的下肢被截肢的原因主要有两个，一是周边血管疾病，二是周边神经病变。临床上，医生可以通过检查患者的足部脉搏丶动脉血流波型和踝肱血压指数来评估其下肢血流灌流的情况，来及早侦测糖尿病患是否有肢体缺血（limb ischemia）的问题，以便及早展开干预，挽救患者下肢。

糖尿病足：我国91%非创伤截肢主因

“过往，一般民众都对糖尿病有着如此的印象：如果一个人患有糖尿病，而且足部开始出现问题，他们会非常害怕去医院，因为他们觉得，一旦去了医院，下肢就将被截除。

然而至今，仍有些糖尿病患依然有着相同的恐惧，其实这是可悲的，因为患者不理解糖尿病足部检查的重要性。实际上，根据我国的医疗指南，糖尿病患每6个月就该进行一次足部检查，以预防糖尿病足丶避免被截肢。

根据一项于2001年发布的我国研究，我国有91%的非创伤性下肢截肢是由糖尿病足溃疡或糖尿病足坏疽所造成的。而在美国，则有82%的下肢截肢是因为与血管相关的问题，如糖尿病的周边血管疾病所造成的。

糖尿病患必须认清，与非糖尿病患相比，他们发生下肢截肢的风险将相对增加10至30倍。此外，有20%至50%糖尿病足截肢者需要在1至3年内进行另一次的截肢。种种的研究数据都表明了糖尿病足部检查的重要性。

周边血管病变Vs周边神经病变

可以导致一名糖尿病患的下肢被截除的原因主要有两个，一是周边血管疾病，二是周边神经病变。今天我将主要谈谈如何通过各种方式来及早侦测糖尿病患有肢体缺血（limb ischemia）的问题，以便及早展开干预，挽救他们的下肢不被截除。

首先，我们要知道，有肢体缺血问题的糖尿病患会有些什么症状？

其中一些患者可能是无症状的。因为肢体对血流的需求，取决于一个人的活动量大小。假设一名患者很少运动，很少步行，那其肢体对血流的需求本就小，即使他有肢体缺血的问题，他也可能没有任何症状。它有点类似心脏问题，只要患者处于静态，就不会有任何症状表现，但只要患者一感紧张或压力，胸痛的症状就会表现出来。

但如果患者常有走动，那他就会有跛行疼痛（claudication pain）的症状，这是一种血流供应不能满足肢体运动所引起的小腿或大腿的疼痛症状，有时或会伴随痉挛的症状。通常，患者在步行一段距离，如100米至150米时就会出现这个疼痛症状，但只要他们停下来休息5分钟，症状便会消失，若再继续走动，症状又会复发。

这个便是肢体缺血的早期症状，大家需要多注意，不要每次都对患者说：你这只是一种‘老人病’。此外，慢性肢体缺血的症状还包括脱发丶皮肤变薄。

一旦肢体缺血问题变得更为严重时，患者的足部在休息的状态时也会感到疼痛。这类患者通常会将脚悬垂于床边，因为血液在重力作用下会流向双脚，从而缓解患者的疼痛感。然而有许多患者可以忍痛，待过了很长的一段时间后，其膝盖或其他关节便会开始出现屈曲情况，或其足部已经变形称夏柯氏足（Charcot’s foot）。

当然，造成足部腿痛的因素有许多，其中包括肢体缺血丶静脉疾病丶神经根受压丶贝克氏囊肿丶椎管狭窄和关节炎。而在这些因素中，我们必须首要排除肢体缺血这个因素，尤其是在糖尿病患身上。

ABI<0.9属异常

根据国际糖尿病足工作组（IWGDF）的建议，在侦测周边血管疾病时，我们应该：

1. 每年检查糖尿病患是否患有周边血管疾病，该检查至少应包括记录患者的病史，以及进行足部脉搏（foot pulses）检查。
2. 评估患有糖尿病和足溃疡的患者是否患有周边血管疾病，其中包括检查患者的足踝或脚板的动脉血流波型（arterial form）丶测量足踝动脉的收缩压和踝肱血压指数（Ankle-Brachial Index，ABI，即足踝和手臂的血压比）。
3. 使用无创伤的检查方式来排除周边血管疾病。其中，只要发现ABI指数小于0.9就算异常，可视为周边血管疾病。而如果ABI指数介于0.9至1.3，或，趾肱血压指数（toe brachial index）大于或等于0.75，或，脚板的动脉血流波型呈三相波（triphasic），则可排除患者有周边血管疾病。

糖友每半年足检1次

国际糖尿病足工作组建议每年检查一次，但根据我国的医疗指南，糖尿病患每6个月就该进行一次足部检查，无论是足部动脉或足神经的检查。

足部动脉的检查包括检查足部脉搏丶动脉血流波型和踝肱血压指数，检查的方式有多种，以下将为大家简单介绍。

在检查足部脉搏时，医生会直接将手指放在患者的足背动脉（dorsalis pedis artery）与胫后动脉（posterior tibial artery）上检查其脉搏，有些医生更有能力检查到腘动脉（popliteal artery）的脉搏。但一般上，只要检查到足背动脉的脉搏正常，那就代表足部有正常的血流供应，无需进行其他检查。然而，非常可惜的是，据统计，只有6%至12%有足部症状的患者接受过足部脉搏检查。

小心单双向动脉血流波形

同时，医生也可使用手持式超音波（handheld Doppler）来侦测动脉血流的波形。正常的动脉血流波型是一个三相波模式，异常的波型则为双向波（biphasic）或单向波（monophasic），这便意味着患者有周边血管疾病。

有些先进的手持式超音波也可同时测量踝肱收缩压比值（ABI，又称ABSI或ABPI），或医生可以选择合并使用血压计及一般型的手持式超音波来测量，或直接使用一个专门测量踝肱血压指数的仪器来测量。

ABI测量的是足踝血压（即足背动脉丶胫后动脉）和肱动脉（brachial artery）血压的比值，是一个可以快速评估下肢血流灌流的方式。该指数的正常值为0.9至1.3，若是0.7至0.89则为轻度至中度疾病，小于0.7则为中度至重度疾病，小于0.3则为严重肢体缺血。

血管钙化ABI假阴性

ABI的测量有时会得到假阴性的结果，比如得到异常高或正常的指数，这常发生在糖尿病患中，那是因为患者的血管已经钙化丶血管壁的可压缩性已经不佳，便可导致踝肱血压指数异常。

像这类患者，我们则必须进一步使用光体积变化描记图（photoplethysmography，PGG）来测量其大脚趾动脉（dorsal digital artery）的血压，以此评估其足部的血流灌流情况。这是基于大脚趾动脉一般上不会被钙化的原理。但老实说，有些患者的大脚趾动脉也会被钙化，或，患者的大脚趾已经被截肢（如曾进行经蹠骨截肢，transmetatarsal amputation），那患者也就不适合使用PGG。

这时，患者则需要进行皮肤灌流压力（Skin Perfusion Pressure，SPP）检查来观察其足部在被暂时中断血流后，其血流恢复的能力和时长，以此评估其下肢血液灌流情况。此外，SPP还具有预测肢体缺血患者伤口愈合的作用，医生可以借此分辨患者的伤口可否自行愈合或需要干预。

大型医院采更深层足检

之前所提的检查方式都属非侵入性，是普通科医生在诊所中，或政府诊所都能采用的检查方式，只要他们有这些所提的的检查仪器和设备。以下继续为大家介绍会出现在政府三级医院（tertiary hospital，即有多项专科的大型政府医院）的检查方式。

第一个是都卜勒超音波检查（Duplex ultrasonography），属非侵入性的检查，不需要显影剂（contrast），无辐射，可用来侦测血流，还可侦测血管狭窄和血管钙化问题。

第二个是电脑断层血管摄影（computed-tomographic angiography），可通过3D技术构建出病人的血管树影像，可清楚看见任何病变或钙化问题，方便医生拟订干预策略。其缺点是需注射显影剂，有可能的肾毒性和过敏反应问题，同时有辐射。

第三个是数位减像血管造影术（digital subtraction angiography），属侵入性的检查方式，需要穿刺动脉放入导管以获得血管影像，过去曾经是检查的黄金标准，但由于是较侵入性的检查，目前已逐渐被其他非侵入性检查所取代，除非有难以诊断的病例才会使用。实际上，这个血管造影术更加适用于治疗用途上，比如进行血管成形术或植入支架时。

最后我要强调，虽然我解释了许多有关足部动脉的检查，但在临床上，医生也该针对足神经和足溃汤的问题进行检查。此外，除了糖尿病足的治疗，患者也别忘了自己患有的是糖尿病，那是一个全身系统疾病，同样需要好好治疗和管理。”

**温馨提醒：文章与广告内提及产品丶服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。