控糖减重护心肾降糖药新趋势明年或有重磅药来马

謝慧麗 Cha Fueh li - 7 November 2024

医句话：

二型糖尿病是常见的慢性代谢疾病，不仅引起血糖升高，还增加心脏病和肾病风险。新型降糖药如GLP-1受体促效剂和SGLT2抑制剂，除了控糖，对减重、心肾保护也有显著效果。随着研究进展，这些药物已开始应用于肥胖和肾病治疗。

“二型糖尿病是最常见的慢性代谢疾病之一，对人体的危害不仅是血糖升高，也提高心脏病和肾病等并发症的风险。幸运的是，除了传统的降血糖药物，不少新型药物陆续诞生，为糖尿病治疗提供更多的选择，给患者带来更多裨益。

新型药物不仅能控制血糖，还在降低体重、保护心脏和肾脏方面发挥显着的作用。随着研究成果日益丰硕，这些药物不再局限于糖尿病的治疗，亦开始用作肥胖或肾病的治疗。

降血糖药物类别主要包括双胍类（biguanides）、磺醯脲类（sulfonylurea）、胰岛素（insulin）、胰高血糖素样肽-1（Glucagon-like Peptide-1，GLP-1）受体促效剂、二肽基肽酶-4（Dipeptidyl Peptidase-4，DPP-4）抑制剂以及钠-葡萄糖协同转运蛋白2（Sodium-glucose Cotransporter 2，SGLT2）抑制剂等。后三者被视为较新的药物类别。

胰岛素拮抗或分泌不足

二型糖尿病有多种风险因子，但基本病因为身体产生胰岛素拮抗性（insulin resistance）和胰岛素分泌不足。胰岛素的功能是促使血液中的糖分进入脂肪细胞、肌肉细胞和肝细胞并得到利用，但当这些细胞对胰岛素产生抗性，糖分无法进入细胞，便会在血液积聚，使到血糖浓度升高。

在一般正常的情况下，胰脏能分泌足够的胰岛素以使血糖维持平衡，但糖尿病患者的胰脏功能会减退，导致胰岛素的分泌下降。

胰岛素的分泌问题也有可能基于胰岛素拮抗性。当身体出现胰岛素阻抗，胰脏需分泌更多的胰岛素，长期下来，胰脏有机会过劳及崩溃。身体所能够制造的胰岛素不足以供给身体需求，便会导致血糖增高，引发糖尿病。

不良的饮食习惯不会直接引发糖尿病，但长期过量的饮食会导致肥胖，增加身体内的胰岛素拮抗性，这也是导致二型糖尿病患者越来越多的主因。此外，若人体本有胰岛素分泌和胰岛素拮抗性此等新陈代谢的问题，过量的糖分摄取亦会使失衡的情况加剧。

GLP-1助消化增胰岛素降食欲

之前提及的3种新型药物中第一种是GLP-1受体促效剂。人体拥有天然的GLP-1，而GLP-1受体促效剂与GLP-1相彷，可提升与之相同的功能。GLP-1是身体里的一种荷尔蒙，当人体进食，食物便会刺激小肠分泌出这种荷尔蒙。

GLP-1有3种功效，其一是延迟肠胃排空，延长食物在肠胃里滞留的时间，使到食物能更全面地被消化；其二是使到胰脏更有效地制造和分泌胰岛素；其三是向大脑发送信号，让大脑产生饱腹感，令人体感到饱足，便能降低食欲。

糖友GLP-1水平偏低

糖尿病患者通常GLP-1水平偏低，服用GLP-1受体促效剂能有效提高此荷尔蒙的功能。一般用药的剂量会比正常人体分泌的分量要高。GLP-1受体促效剂透过前述的3种功能，干预人体的新陈代谢机制。

GLP-1受体促效剂能促使人体的食欲比平常减退，进而减少热能的摄取，降低血糖的波动和对胰岛素的需求，达到控制血糖和降低体重的效果。除此之外，GLP-1也有保护心脏和肾脏的多重疗效。

若糖尿病患者同时有痴肥的问题，在用药方案中加入GLP-1受体促效剂，长期效果更佳。GLP-1受体促效剂也能增加其它降血糖药物的效用，有患者甚至无需服用其它药物，采用GLP-1受体促效剂单一疗法已足以让疾病得到良好的控制。

服用过量或腹胀腹泻胃不适

虽然GLP-1受体促效剂可作为单一疗法，但由于价格昂贵，政府也没有提供补助，很多患者无法接受或负担，因此，如非必要，不会采取单一疗法。目前有几种药物归于GLP-1受体促效剂的类别，其中有皮下注射型，也有口服型，有者需每日注射，有者则每周注射1次。

每种药物都有可能产生副作用，因GLP-1受体促效剂会延长食物在肠胃里停留的时间，若服用过量，有机会引发腹胀、腹泻或胃酸倒流等问题。如患者进食过量，这些副作用便会加剧。

GLP-1促效剂崛起成减肥药

由于GLP-1受体促效剂有降低体重的功效，近年，它不再局限于糖尿病的治疗，而崛起成减肥药物。目前4种GLP-1受体促效剂已获得美国食品和药物管理局（FDA）批准用于治疗肥胖和体重管理，在马来西亚也已开始应用。

患者的肥胖问题越严重，需求就越高，药物提供的好处也越大。过去的传统减肥药物中，最常见的要数奥利司他（orlistat）。比起奥利司他，GLP-1受体促效剂在6个月内可降低的体重是其双倍。

但GLP-1受体促效剂的疗效因人而异，需视乎患者在饮食方面的摄取和生活方式的改变。虽药物能增加饱腹感，但若患者很爱吃，无法抗拒美食，即使感觉饱足依然继续进食，体重的减少也不如预期。再者，每个人对药物的反应截然不同。减肥也不能只依赖用药，患者也该勤做运动。

双重肠泌素促效剂减肥功效是双倍

减肥药物的研发在迅速发展当中，日前一种结合葡萄糖依赖性促胰岛素肽（Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide，GIP）和GLP-1受体的双重肠泌素促效剂已获FDA核准。

此新药除了能激活GLP-1受体，还能激活另一种肠泌素荷尔蒙─GIP受体，可谓一石二鸟，因此功效比GLP-1受体促效剂更佳，可降低的体重是其双倍。这类药物供不应求，希望明年能成功引进马来西亚。

DPP4-4抑制剂防GLP-1被分解

DPP-4抑制剂的作用机制与GLP-1受体促效剂相若。前面提及GLP-1具有各种功能以达到控制血糖和体重的效果，但天然分泌的GLP-1不能长期地待在身体，人体的自然机制会将它降解，并排出体外，而负责分解GLP-1的，便是一种称为DPP-4的酶（enzyme）。

GLP-1受体促效剂与GLP-1相彷，可发挥相同的功效；而DPP-4抑制剂的作用则是制止DPP-4酶，以减少GLP-1的分解。

糖尿病患者的GLP-1水平比正常更低，可想而知，如DPP-4酶的操作没有改变，GLP-1持续被分解，其水平将跌至更低。DPP-4抑制剂能有效维持GLP-1水平，使其在体内发挥作用的时间得以延长。

提高胰岛素释放

但DPP-4抑制剂只能减缓GLP-1水平的下降，而不会提高分量，方才提及GLP-1的功效，包括提高消化能力及降低食欲，均需要大量的GLP-1，因此DPP-4抑制剂无法达到这2种疗效。但GLP-1能促进胰脏制造更多的胰岛素，提高胰岛素的释放，DPP-4抑制剂则可以达到同样的目标。

换言之，虽是同样的作用机制和化学反应，但服用GLP-1受体促效剂和DPP-4抑制剂，可达致的GLP-1水平有所不同，因而功效也会有天壤之别。在副作用的方面，DPP-4抑制剂不会产生太多的不良反应，一般有可能引发过敏如皮肤瘙痒的问题。

SGLT2抑制剂减糖回收降肾压

第三种新型降血糖药物为SGLT2抑制剂。SGLT2是一种运输蛋白，负责把过滤到肾脏的糖分再回收到血液，而SGLT2抑制剂的作用机制便是抑制SGLT2，减少糖分的再回收，让多余的糖分经由尿液排出体外，以达到降低血糖的效果，使糖尿病得到控制。排出更多的糖分也等同减少热量摄取，换言之，SGLT2抑制剂也有利于减轻体重。

除此以外，如同GLP-1受体促效剂，SGLT2抑制剂也有保护肾脏和心脏的功能。透过前述的作用机制，SGLT2抑制剂能使肾脏里的血管压力有所改变。它让大量的糖分排出，长期下来，能有效减低肾脏里的动脉血管和肾丝球（renal glomerulus）所承受的负荷，使肾脏功能不会因高血糖而受到严重的影响。

减缓肾功能恶化达25%

研究显示，SGLT2抑制剂可减缓肾功能恶化的几率达25%。因此，近年SGLT2抑制剂也常应用于非糖尿病肾病变的治疗。所谓‘病从浅中医’，一旦发现患者有肾功能衰退的征兆，比如流失过多蛋白，便可开始使用SGLT2抑制剂作早期治疗，以免衰退的情况加剧。

SGLT2抑制剂的主要副作用为泌尿道感染。药物让大量糖分经由尿液排出，使尿液中的糖分浓度大幅提高，若泌尿道中含有细菌，细菌便更容易获取足够养分而迅速繁殖，引致尿道感染。故此，服用SGLT2抑制剂的患者宜多喝水，以降低尿液糖分的浓度，同时要注意个人卫生，保持私处的清洁。

多方面考量未必新药就合适

糖尿病治疗方案的选择需考量多方面的因素，包括患者的血糖指数、是否有共病如心脏病、肾病等、是否有痴肥的问题、药物的价格等。我们会根据患者的病情和需求选择最合适的药物。治疗策略应为每位患者度身定做，即使新型降血糖药物也不是黄金的用药方案。

传统药物因良好的治疗功效，仍得到广泛的应用，但新型药物的诞生为治疗方案提供更多的选择，也提供更多减少并发症的途径。过去供选择的药物有限，若血糖指数无法得到良好的控制，就须采用胰岛素进行治疗，现今更多新型药物的出现可推迟使用胰岛素的期限。

新型药物不但可以作为另一用药的选择，也能与传统药物一并使用，作为综合治疗的策略。根据不同的病情，患者可能需要一种或多种药物治疗。

药物非仙丹生活干预仍关键

但是无论如何，降血糖药物不是仙丹。用药可减低疾病恶化的速度和引发并发症的几率，但无法完全制止疾病的恶化和并发症的发生。

治疗糖尿病的关键是要把血糖给控制好，使血糖达到正常值。这需要配合饮食和运动，若患者在饮食和生活习惯上作出相应的调节，则可减少服用药物的数量和剂量，也能使血糖达到平衡；反之，若患者暴饮暴食，则服用多少种药都犹如杯水车薪，难以达致最佳效果。

除此以外，若患者患有高血压和高胆固醇的共病，也须让血压和胆固醇受到控制，这样‘三管齐下’，方可减少并发症的发生。相比起用哪一种药，糖尿病的护理更加重要。”