伴呼吸急促 肺积水 乏力 ≧III期肾病 宜心肾同治

医句话：
心肾症候群（CRS）近年来备受医学界关注，主要因心血管疾病与慢性肾病的病发率持续上升。CRS指心脏或肾脏的急性或慢性功能障碍导致另一器官恶化，影响机制包括血流减少、压力增加、炎症反应，以及肾素-血管收缩素-醛固酮系统（RAAS）与交感神经系统的激活。简而言之，CRS是心脏与肾脏相互影响的疾病。

“为何我们须关注心肾症候群（Cardiorenal Syndrome，CRS）呢？很多时候慢性肾病（CKD）患者并不一定在心脏科接受治疗，但肾脏功能障碍往往会造成很多心脏并发症，最直接的就是当一个人的肾脏功能欠佳，就会形成高血压，长期高血压造成心脏负荷非常大，久而久之就会引发心脏衰竭；再来肾功能欠佳的患者普遍面对贫血，而贫血对心脏的直接影响就是心脏衰竭。

另外肾功能出现障碍也会导致患者出现肺积水，进而对心脏‘施压’。与此同时也会增加尿毒囤积的几率。尿毒囤积会造成肌肉出现纤维即所谓的硬化，长久下去就会导致心脏出现两种危险情况，也就是收缩性心衰竭（systolic heart failure）即心脏无法确实收缩，导致泵血功能出现问题，或者是舒张性心衰竭（diastolic heart failure），即心脏无法完全放松，使得血液没办法完全注入心室。

此外，发生在肾脏的电解质失衡（electrolyte imbalance）以及高血磷症（hyperphosphatemia）等问题，除了影响肾功能也会殃及心脏功能。值得注意的一点，当一个人确诊糖尿病，意味着肾脏和心脏已受到影响。随着时间久了，影响会越来越明显，也就是CRS的患者群。

除心肾 败血症糖尿病亦可致

如今医学界对CRS的分类如下：
第一型为急性CRS，比如心脏功能急性恶化如急性心脏衰竭或心肌梗死而导致急性肾损伤（AKI），常见病例是患者因严重心脏衰竭造成肾脏血流减少，进而出现AKI。

第二型为慢性CRS，也就是慢性心脏功能障碍如慢性心脏衰竭而导致慢性肾病。常见病例是患者长期心脏衰竭导致肾脏长期灌注（renal hypoperfusion）不足，也就是因肾脏血流量减少，导致肾脏氧气和营养供应不足，进而影响其功能。

第三型为急性肾心症候群，指的是急性肾损伤如患者出现严重脱水或急性肾丝球肾炎导致心脏功能急性恶化。常见病例是急性肾功能失调导致血压飙升，进而增加心脏负担或心脏衰竭。

第四型为慢性肾心症候群，指的是CKD如糖尿病所引起的肾病，进而导致慢性心脏功能障碍，比如长期肾病造成体液过多，增加心脏衰竭的风险。

第五型为继发性CRS，这是全身性疾病比如败血症（sepsis）、糖尿病或系统性红斑狼疮（SLE）同时导致心脏与肾脏出现功能障碍，比如败血症可引起全身炎症反应，导致两大器官同时受损。

血压血糖饮水量3控

针对CRS患者，建议从3方面管理：第一，控制血压；第二，稳定血糖；第三，调控饮水量，必要时使用利尿剂。在门诊，医生会鼓励患者进行自我管理，即密切监测自身症状，如体重变化、血压指数、脚肿与气喘情况，并掌握利尿剂的使用时机与剂量，以降低并发症风险。若病情仍无法控制，应尽速就医，以免恶化
之所以要对患者强调自我管理的重要性，是因为很多时候患者只要稍微调整生活作息包括饮食习惯就能改善问题。而且很多时候复诊可能是两周或1个月后的事情，但若是患者这方面的醒觉及知识，可以及早针对性改善，避免问题变得更严重。

比方说肾脏或心脏积水，有时与患者的饮食过于重口味有关。正常人的饮水量是1.2公升至1.5公升，可是若吃入重口味食物如太咸，那就会感觉身体很缺水或口干不已，于是就会不知觉摄入更多的水量，所以并不是控制饮水量，反而是控制所摄入的钠或所谓的盐才是关键所在。

轻微补铁 重者输血

贫血（anemia）是肾功能不佳的常见症状之一。医生可通过观察眼睑苍白、手脚冰冷等初步判断贫血情况，但验血才是最准确的诊断方式。若贫血严重，需进行输血；若情况较轻，则可透过补充铁剂或注射血红素生成素（Erythropoietin，EPO）来改善。

此外，患者应调整生活习惯，包括戒烟（若有吸烟）、减少或避免饮酒。同时，药物使用需更精准，如根据个人情况使用肾素-血管收缩素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂（如ACEi或ARB）。临床研究也证实，SGLT2抑制剂对心肾功能有益，特别是在无糖尿病的情况下，也可减少尿蛋白并控制心脏衰竭症状，因此医生开药时应将这些因素纳入考量。

首两型心疾为祸首

在CRS中，心脏问题可能导致肾功能恶化，反之亦然。因此，患者应该求诊心脏科还是肾脏科医生？这取决于主要诱因及病情进展阶段。

CRS在医学上分为五种类型，其中第一、第二类型主要由心脏疾病（如心脏衰竭或急性心肌梗塞）引发肾功能异常，因此患者应优先求诊心脏科医生。心脏衰竭会导致体液积聚，若未及时控制，可能进一步诱发急性肾损伤，而慢性心脏衰竭则可能逐步引发CKD。心脏科医生可透过心脏超音波（ECHO）评估心脏收缩与舒张功能是否异常，以制定适当治疗方案。

第三、第四类型则由肾病（如CKD或肾功能衰竭）诱发心脏疾病，这类患者通常合并高血压、糖尿病等共病，应由肾脏科医生进行早期管理。诊断肾脏健康状况的重要工具包括血液检查中的肌酸酐（creatinine）、肾丝球滤过率（eGFR）数据，以及肾脏超音波检查。至于第五类继发性CRS，心脏与肾脏皆受影响，因此应咨询心脏科或肾脏科医生，关键是不可延误治疗时机。

单一治疗 可延误病情

许多CRS患者同时存在心脏与肾脏问题，单靠一个专科治疗可能延误病情。现代医学提倡心肾协同管理策略，让两个专科医生共同评估临床状况，制定综合治疗方案。例如，体液积聚可能源自心脏衰竭，也可能是肾功能减退所致，单一治疗无法彻底改善病情。此外，避免其他器官受影响，如控制贫血或改善电解质失衡，也有助于疾病管理。因此，无论是心脏科还是肾脏科医生，都须深入了解CRS的形成及症状，以确保正确诊断并提供适切治疗。

须强调的是，CRS并非突然发生，而是随时间逐渐恶化。例如，第二或第三期CKD患者的血管阻塞可能已在进行中，因此及早诊断与生活调整至关重要。常见的CRS危险因素，如高血压、糖尿病、抽烟及不良饮食习惯，均需积极控制，以降低疾病进展风险。

影像学实验室助区分

真正区分CRS是由心脏功能障碍引起的肾脏问题，抑或是肾功能障碍引起的心脏问题并不容易，皆因心脏和肾脏之间的关系非常密切。然而通过问诊、触诊、患者的表现症状、影像学诊断（imaging diagnostics）以及实验室检测（laboratory examinations）是可以及早诊断出是心脏还是肾脏问题为主导。

以病史和症状为例，若患者先出现诸如呼吸困难、疲劳及下肢水肿等心脏衰竭症状，之后当情况没有改善或加剧时，肾功能障碍就会紧随其后出现。除此之外，在检验时发现患者出现颈动脉弩张（Jugular Vein Distention，JVD）、肺部出现杂音或心尖搏动偏移，意味着心脏负担增加，并且伴随四肢冰冷及脉搏微弱，皆指向患者是心脏导致肾脏问题。

尿少有泡 意识模糊警惕尿毒

倘若患者出现尿量减少、全身浮肿或尿有泡沫即蛋白尿时，甚至出现明显的体液积聚，但颈静脉充盈较少且心音正常，不过却出现皮肤苍白、心包炎或意识模糊等，这些皆为尿毒症的表现，此时患者可能已有第三期CKD或AKI甚至肾丝球肾炎，之后心脏功能就会逐渐恶化，沦为下一个CRS患者。

总的来说，若患者已被诊断有CKD是第三期或以上，且伴随呼吸急促、体液积聚或疲倦无力等症状，我会建议最好同时咨询心脏科与肾脏科医生。医生把不同情况如不同阶段的CKD、心血管疾病的严重程度以及其他并发症等纳入考量，来决定优先治疗的方向，为患者拟定个性化治疗方案，包括谨慎选择和不时调整方案，密切监测不良反应，并采取整体的护理方法，避免因延误诊治而加重病情。

尿蛋白 肾损早期讯号

目前CRS的诊断主要依赖影像学检查（imaging diagnostics）与实验室检测（laboratory examinations）。

影像学检查包括超声心动图（ECHO），可评估心脏收缩功能是否受损，以及肾脏超音波或CT扫描，以观察肾脏是否萎缩或存在结构异常。

实验室检测则涵盖验血与验尿。验血项目包括B型利钠肽（BNP）、肌酸酐（creatinine）与尿素（urea）。BNP升高可能提示心脏功能不全，而肌酸酐与尿素则反映肾脏的代谢功能。验尿则用于检测尿蛋白，尿蛋白的出现可能是肾脏损伤的早期信号，即便血液指标尚未异常。

心脏评估须借力影像学

一般来说，验血、验尿及肾功能检查已足以筛查肾脏问题，而心脏评估则通常需进一步影像学检查，如CT扫描。

值得注意的是，对于害怕抽血的人，验尿是一种更为友善的选择。研究显示，即使血肌酐水平正常，尿液中若出现蛋白，肾脏损伤可能已悄然发生。因此，定期验尿不仅能早期发现问题，更是肾脏健康管理的重要一环。

酮酸搭配低蛋白 延缓肾损

在CRS的个性化管理中，饮食调整至关重要，其中酮酸（keto acid）的应用是药物之外的另一关键点。CRS的管理需多管齐下，包括控制血压、稳定血糖、调控饮水量、减少钠摄取，以及降低肾脏负担，特别是对于CKD患者。

蛋白质摄取与CKD恶化密切相关，尤其是动物性蛋白，如红肉与加工食品。虽然正常肾功能者可安全摄取高蛋白，但CKD患者则需限制，以免加重肾脏负担。然而，长期低蛋白饮食可能导致营养不良与肌少症，因此，酮酸作为不含氮的必需氨基酸类似物，能够在减轻肾脏负担的同时维持营养平衡。

研究显示，低蛋白饮食搭配酮酸可降低尿毒素水平，改善炎症与氧化压力，减少蛋白尿，并促进肌肉蛋白合成，从而延缓透析时机。但需强调，并非所有患者皆适用，应在医护监督下进行，依据CKD分期、CRS类型及个人体质决定。

早期使用助预防

虽然酮酸对CKD III至V期患者效果显着，但早期使用亦可延缓肾功能衰退，发挥预防作用。不过，酮酸并非‘护肾秘方’，必须搭配低蛋白饮食，才能发挥协同作用。

CRS管理除药物与饮食外，生活调整亦不可忽视，应控制血压、血糖、钠摄取与饮水量，并及早筛查，选择合适时机采用低蛋白饮食与酮酸，以延缓肾功能恶化，减少心脏负担，实现全身健康的良性循环，真正达到心肾共护。”

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