初期肾病用SGLT-2抑制剂 延缓肾衰竭 两年见效果 

医句话：

在10年前，若一名患者被告知已迈入第三期慢性肾病，预估肾丝球过滤率（eGFR）只剩下30%，此时有一种药物可以延缓肾衰竭10年之久，试问这位患者会相信吗？但我们回到现在，这已不是天方夜谭，而是真人真事，这种药物就是通过抑制肾脏中的SGLT-2，来减少肾脏对葡萄糖重吸收的SGLT2抑制剂。

“近年来，多项针对钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2 inhibitors）的研究着实让医学界雀跃不已，皆因它攻克了多项困扰医学界多年的难题，尤其是延缓洗肾（透析）及保护心脏和肾脏功能，也让医生为慢性肾病（Chronic Kidney Disease，CKD）患者开药时多了选择，把SGLT2抑制剂视为划时代的药物并不为过。

当SGLT2抑制剂一开始被研发时，它是定义为治疗糖尿病的药物，但近年来多项研究发现，就算患者没有糖尿病，它亦有保护心脏和肾脏等器官的作用。此外初期的研究发现，它可改善患者的尿蛋白问题，但近期的研究进一步发现，就算患者没有尿蛋白，它亦有保护肾脏功能的效果。

减少未来洗肾需要

若CKD患者在初期阶段就用上它，可延缓肾衰竭超过20年以上，这也意味着若患者能在CKD初期阶段用上它的话，那势必可延缓迈入洗肾的日子，甚至有望摆脱洗肾的命运。不仅如此，早前一项研究更发现，CKD患者仅在使用SGLT2抑制剂2年后，已出现减少肾脏恶化及衰竭的趋势，无疑让医生更有信心以此数据提呈给卫生部，让SGLT2抑制剂更广泛用于初期阶段的CKD患者，包括糖尿病患，皆因逾70%的CKD患者就是因糖尿病及高血压管理不当而导致。

就算以投资角度来衡量SGLT2抑制剂及洗肾服务，从数据来看，前者所带来的好处也是更胜一筹，这包括了一开始的支出及带来的种种好处。根据初步估算，一名CKD患者每日须花5令吉用在SGLT2抑制剂，那一个月的开销就是150令吉，一年的费用就是1800令吉，10年的费用就是1万8000令吉；那如果是洗肾呢？保守估计每月的开销是3000令吉，一年的费用就是3万6000令吉，两者的差异已一目了然。

正因如此，如今相关数据已提呈至政府及卫生部。从医生的角度，既然SGLT-2抑制剂可为CKD患者带来如此大的辅益，何不增加这方面的拨款？让有需要的患者可在初期阶段就能获得药物供应，进而减少未来洗肾的需要，这是政策拟定者（policy maker）须深思的重要项目，它关乎不仅是CKD患者的医疗福利，更是我国广大群众的医疗福祉。

盼纳入政府药物清单

根据2016年一份由卫生部公共卫生局报告，在该年卫生部为我国洗肾患者提供高达11亿令吉的医疗开销指出，占了该年医疗开销总支出的3.2%，而那一年的洗肾人数为4万800人；在相隔8年后的今天，洗肾人数以每年新增9500人的数字‘节节飙升’，试问如今卫生部所扛起的洗肾医疗开销又是多少呢？肯定是一笔天文数字，在如今全球经济表现欠佳之际，这笔医疗开销是否会是压垮我国公共卫生这只骆驼的最后一根稻草呢？没人知道。

据了解，目前CKD患者在政府医院包括诊所获得SGLT2抑制剂配给是有限的，更不是每一位患者皆可获得药物提供，须自费购买。如果把洗肾看成亡羊补牢，就好比是羊没了才把羊圈关上，为何不选择在羊还在时就先做好防范措施呢？也就是说假如在CKD初期阶段就用上SGLT2抑制剂，岂不是可避免肾衰竭，甚至可避免洗肾。而且无须太久，只需两年已可看到药物带来的效果，所以若以长远的目光包括投资角度来看，把SGLT2抑制剂纳入药物清单绝对是合情合理的。

新药着重减肾炎及纤维化

除了SGLT2抑制剂之外，近年来越来越多侧重减少肾脏慢性发炎及纤维化（fibrosis）新研发的药心agonist）及非奈利酮（finerenone）也是值得关注的药物。
以前者为例，它被视为现今改善糖尿病最合适的药物，且针对患者多种问题，除了高血糖之外，也可改善肥胖、尿蛋白、脂肪肝及心脏等问题，并且有保护肾脏的作用。不过这类药物价格不菲及常缺货，除了增加患者的医疗开销之外，也会面临买不到药，所以医生在开药时须格外谨慎。

非奈利酮减尿蛋白

至于非奈利酮则是一种新型非类固醇结构的矿物皮质素受体拮抗剂（Mineralocorticoid Receptor Antagonist，MRA），它可通过减少肾脏发炎及纤维化的机制来减少尿蛋白，进而保护肾脏。

至于哪一类患者适合这类药物呢？须根据患者的尿检及肾功能指数，也因此近年来马大医药中心（UMMC）着手推行一项计划，那就是在体检报告中的肾脏功能部分增加一项风险评估（Kidney Failure Risk Equation，KFRE），也就是说负责为患者进行体检的普通医生，只要看到这项评估的风险高于标准，那就无须等到患者的预估肾丝球过滤率（eGFR）指数低于30才转介去肾脏科，而是在更早阶段就能找到高风险会发展成肾衰竭的患者，并交由肾脏科医生接手，从而进一步减少最终须洗肾的人数。

通过这项风险评估，普通医生可以及时掌握到患者在未来2年及5年内有多高的风险会迈入肾衰竭，就如已使用多年用于评估心血管疾病的佛莱明汉风险评估（Framingham risk score）。目前我们也把这套风险评估方式推荐给私人检验中心，期待是日后可以看到更多检验中心以及医院皆可纳入，届时医生就能更早掌握到患者在未来的风险，并及早做出相应的对策，包括评估用药，甚至改变治疗方式等。

干细胞修復肾脏 研究迈第三期

除了药物的研发之外，近年来在肾衰竭是否有哪些新医疗技术的研发及突破呢？有的，但这类研发仍停留在实验阶段，期待假以时日可用于在CKD患者的治疗上，其中就包括了干细胞研究、穿戴式洗肾装备及人工肾脏等。

以干细胞为例，当肾脏受到破坏而丧失功能后，意味着就再也无法逆转，因此科学家就想到用干细胞来修复已被破坏的肾脏，但面对的难题就是如何把干细胞引导到须修复的器官呢？于是近年来的一种研究就是采取肾脏的干细胞，增殖后注射进入患者的肾脏以进行修复。据了解，目前相关的研究已迈入第三期，一旦成功的话，如无意外的话，糖尿病患将会是第一批受惠者。

而穿戴式洗肾装备的概念，无疑让须洗肾的患者可伸缩性安排，包括免去舟车劳顿到洗肾中心的路途。根据一些洗肾患者透露，很多时候不愿去洗肾就是不愿耗时在路途上，也对生活作息带来很大影响，但目前这类技术仍未成熟，大马也尚未引入相关技术，因此仍须等待中。至于人工肾脏的概念是可以去尿毒及多余水分，只是仍有很多技术细节须跨越。

跨物种器官移植 诸多因素须考量

也因此截至目前，肾脏移植仍是肾衰竭后的主要研究方向，但多年来面对的老问题就是等待换肾的人太多，但捐赠的器官太少。近年来跨物种器官移植，即使用动物器官的课题不时被提及，但仍有诸多不可逆的因素须考量，比如人体排斥、病毒感染甚至伦理问题等，值得医学界去关注。

身为一名肾脏科顾问，对于国民对肾脏健康的管理水平有哪些期望呢？纵观近年来在门诊所见，确实有患者对肾脏健康意识有所提升，这应该与越来越多健康讲座及活动有关，但与此同时，仍有很多患者对肾脏健康缺乏认知及被动，甚至有免费医疗检验也不当一回事，这是叫人扼腕不已的事。

冀强制高危群做筛检

为此我希望在未来在政策方面可以软硬兼施同步进行，软的方面就是继续加强讲座、活动及检验等，至于硬则是强制性要求高风险群体主动去筛检，比如陪伴洗肾患者去洗肾中心的家属。

当然这需要洗肾中心的配合，在理想中是先在非政府组织（NGO）的洗肾中心推行，之后再扩展至私人洗肾中心，主动去接触属于高风险群的患者家属，并为他们进行筛检；再来洗肾中心有肾脏科医生驻诊，亦可现场给予指示及咨询，当然这点必须获得卫生部给予支持。

至于患者个人的肾脏健康，除了医疗团队之外，个人的自律也是关键所在，而医生的诊断及指点甚至沟通也是非常重要，包括如何提醒患者在家自行测量血压、血糖等，只有医患互相的配合才能达致积极的医疗效果。”

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。