8大机转致糖尿病 联合用药控血糖免伤“心”

医句话:

医学研究指出,不曾经历过心肌梗塞(俗称心脏病发作)的糖尿病患与曾经历过心肌梗塞的非糖尿病患一样,两者发生心肌梗塞的风险几乎一样高。更甚的是,如果一个人患有糖尿病而他也曾经历过心肌梗塞,那其7年内发生另一次心肌梗塞的几率高达45%。这些研究数据都证实了我们必须积极治疗糖尿病患的心血管风险因素。

“ 美国疾病控制与预防中心(CDC)在《2011年国家糖尿病事实清单》(CDC 2011 National Diabetes Fact Sheet)中指出,二型糖尿病(下称糖尿病)病患患上心脏疾病的风险,以及其发生中风的风险,都比常人高出2至4倍。

实际上,这已经是一个老生常谈的医学事实,民众绝对不该忽视。

一项刊登于《新英格兰医学期刊》(NEJM)的研究报告指出,如果一个人患有糖尿病,其7年内发生心肌梗塞(myocardial infarction,俗称心脏病发作)的几率达20.2%。而如果一个人患有糖尿病而他也曾经历过心肌梗塞,那其7年内发生另一次心肌梗塞的几率高达45%。

相反的,如果一个人没有糖尿病,其7年内发生心肌梗塞的几率只有3.5%。而如果一个人曾经历过心肌梗塞而他本身并没有糖尿病,那其7年内发生另一次心肌梗塞的几率则为18.8%。

以上是一项基于芬兰人的研究,该研究观察了1373名没有糖尿病的芬兰人,以及1059名患有糖尿病的芬兰人。该研究发现,不曾经历过心肌梗塞的糖尿病患与曾经历过心肌梗塞的非糖尿病患一样,两者发生心肌梗塞的风险几乎一样高。这个研究数据证实了积极治疗糖尿病患的心血管风险因素的必要性。

实际上,医学界已经有许多类似的研究报告,更有许多的荟萃分析(meta analysis,即综合多项研究报告来进行分析),这些研究都确确实实的告诉我们:当你患有糖尿病,你发生心肌梗塞的几率将比常人高出2倍,无论是ST段上升型心肌梗塞(ST-Elevation Myocardial Infarction,STEMI)或非ST段上升型心肌梗塞(Non-STEMI或NSTEMI)。

联合疗法具互补作用

美国糖尿病专家迪发隆左医生(Ralph A. DeFronzo)曾提出糖尿病的8大致病机转理论(ominous octet),其中包括升糖素(glucagon)分泌增加、神经传导物质功能障碍、肠泌素(incretin)作用减弱、肾脏葡萄糖再吸收增加、胰岛素分泌不足、脂解作用(lipolysis)增加、肝脏葡萄糖制造太多、骨骼肌葡萄糖摄取减少。

以上这8个机转都会导致一个人有慢性高血糖问题。因为所涉及的层面太多,迪发隆左提倡在糖尿病的诊断一开始,就使用具有互补作用的联合疗法(combination therapy)来帮助病人控制其血糖。

比方说,根据一项刊登于《新英格兰医学期刊》的研究所提出的治疗建议:如果病人有胰岛素抵抗问题,其治疗选择包括运动、减肥、双胍类(biguanide)药物、胰岛素增敏剂(thiazolidinedione)、D2多巴胺受体促效剂(D2 dopamine receptor agonists);如果病人的肝脏葡萄糖制造太多,其治疗选择包括运动、减肥、双胍类药物、注射胰岛素、胰岛素增敏剂、胆酸结合树脂(bile acid sequestrant)。

如果病人的升糖素分泌增加,其治疗选择包括类升糖素胜肽-1受体促效剂(GLP-1 receptor agonists)、双基胜肽酶-4抑制剂(DPP-4 inhibitor)、胰淀素模拟物 (amylin mimetics);如果病人的胰岛素分泌不足,其治疗选择包括磺酰脲类降血糖药物(Sulfonylurea,SU)、胰岛素分泌促进剂(meglitinides)、GLP-1受体促效剂、DPP-4抑制剂;如果病人的肠泌素作用减弱,其治疗选择包括GLP-1受体促效剂、DPP-4抑制剂、胆酸结合树脂;如果病人的肾脏葡萄糖有再吸收增加问题,其治疗选择包括钠-葡萄糖转运蛋白-2抑制剂(SGLT-2 inhibitor)。

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郭光龙医生(David Quek Kwang Leng)
介入性心脏内科顾问

 

HbA1c降1% 死亡风险减21%

目前国际皆采用糖化血色素(HbA1c)为血糖控制指标,有效控制糖化血色素可大幅降低糖尿病并发症的发生几率。一项刊登于《英国医学期刊》(BMJ)的前瞻性观察研究(研究名称:UKPDS 35)曾随访4585名糖尿病患达10年之久,结果发现,只要糖尿病患的糖化血色素每下降1%,就能相对减少37%的小血管病变风险、14%心肌梗塞风险、21%与糖尿病有关的死亡风险。

当然,现今在治疗糖尿病患时,我们除了关注药物可以如何有效改善病人的糖化血色素水平,也该同时关注药物可以如何有效改善病人的心血管风险因素。

比方除了二甲双胍(metformin),医生也可考虑让病人使用GLP-1受体促效剂以及SGLT-2抑制剂,因为各项临床试验已经证实这两种药物都具有心血管保护的效益。

这里我想特别提提患有低收缩分率的心衰或射血分数降低的心衰(Heart Failure with reduced Ejection Fraction,HFrEF)糖尿病患,因为他们发生心血管事件的风险以及死亡风险是最高的。一项名为DECLARE的临床试验已经证实,与安慰剂组相比,dapagliflozin(SGLT2抑制剂)相对降低了HFrEF病人的因心血管疾病死亡率、全因死亡率以及因心衰住院率。

每10秒1人死于糖尿病併發症

二型糖尿病除了是世界各国的一大健康问题,更是全球医疗的一大负担。

回到文章一开始所提的CDC事实清单,该组织指出,在接下来的24小时内,美国将有1万7280人患上糖尿病、有62名糖尿病患将因视网膜病变而引起严重的视力丧失、有137名糖尿病患因为肾病变而须要进行透析治疗、有186名糖尿病患则因慢性肢体严重缺血(chronic limb threatening ischaemia)而须要进行糖尿病足截肢。

该事实清单也指出,每10秒钟,就有1人死于与糖尿病相关的并发症。而根据国际糖尿病联盟(IDF)的数据,每一年因糖尿病而死亡的人数高达460万人,死亡原因除了包括大家熟悉的血管因素,比如心血管疾病、脑血管疾病、周边血管疾病,实际上还包含其他非血管因素,这是我们不容忽视的。IDF同时指出,由各种糖尿病并发症所导致的残疾和生活质量低落,令全球人口损失了2300万的生命年数(years of life lost)。

预期寿命短10年

此外,IDF也表示,糖尿病患的平均预期寿命实际上比正常人少了5至10年的时间。而一项刊登于《新英格兰医学期刊》的研究报告则指,一名没有任何血管疾病史的50岁糖尿病患,他将比没有糖尿病的人早死6年。

虽然这些都是来自美国或英国的数据,但我们都知道马来西亚的糖尿病病发率比美国或英国都来得高,我们绝对不该掉以轻心。”

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:曾咏邰.2020.09.22
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