栓塞剂非愈多愈好 宫瘤太大 先打针后栓塞效果更佳

医句话:
对于子宫肌瘤和子宫肌腺症患者,UAE可作为切除子宫的替代选择。然而,医生必须严格遵照UAE治疗指引以取得更高的成功率。通常UAE失败的情况是因为诊断有误或未遵守指引,例如使用过高剂量的栓塞剂可造成患者出现发烧、呕吐等栓塞后症候群。

“每当提及子宫的良性肿瘤,除了子宫肌瘤(fibroids),我们还要考虑到另一种情况─子宫肌腺瘤(adenomyoma)。在我的行医经验中,大约100名由于子宫肌瘤前来见我的患者,往往只有40%是单纯的子宫肌瘤,另外40%则是患有子宫肌腺症,当中20%则是二者并存。

子宫肌瘤和子宫肌腺症皆常见于停经前女性,症状可以是相似的,但发生原因不同。

子宫肌瘤也称子宫平滑肌瘤(leiomyoma),顾名思义是从子宫壁平滑肌生长出的,可以‘向内’或‘向外’生长到子宫表面,且经常是多发性的。(图1)
20220507ys01a

子宫肌瘤好发于年纪较大、未曾生育、有家族史者及非裔美国女性。数据显示,子宫肌瘤影响了大约40%的38岁以上美国女性,而50岁以上的女性病发率为70%。

肌瘤频尿 腺瘤宫肿触痛
至于子宫肌腺症是子宫内膜组织‘异位’,长入了宫肌肉层内的良性病症。正因如此,它也被称子宫内膜异位症(endometrosis)的‘坏表亲’(bad cousin)。子宫肌腺症可以是局部型的,即病灶形似肿块而被成为子宫肌腺瘤;也可以是弥漫型(diffuse)的。(图2)

20220507ys02a


其实子宫肌腺症可能比想像中更为常见,一般会在女性30岁以后出现,而40至50岁为高峰期。

在经血过多或子宫异常出血而切除的子宫样本中,子宫肌腺症的患病率介于26%至49%。在患有子宫内膜异位症并发不孕症,或是子宫内膜异位症并发盆腔疼痛或痛经的人群中,子宫肌腺症的患病率更高,分别是35%至79%和38%至87%。

症状方面,子宫肌瘤和子宫肌腺症皆可引起经血过多(严重情况导致贫血)、严重痛经、盆腔压力和性交疼痛,不过有许多子宫肌瘤患者是无症状的。二者比较不同之处在于,子宫肌腺症可造成经期延长、慢性盆腔疼痛、子宫肿大且触痛感(tender),而子宫肌瘤患者可出现频尿症状,生育力也可能受影响。

6公分以上影响生育
子宫肌瘤是影响女性不孕的主因之一。一些患者的病灶压迫输卵管导致变窄,精子和卵子运输和移动受影响;有些则是因为肌瘤令子宫腔变形,干扰受精卵着床。数据显示,6公分以上或多发性子宫肌瘤除了会影响怀孕率,也可增加流产和胎儿宫内生长受限(IUGR)的风险。

虽然先前提及子宫肌腺症女性可怀孕生子,但多项研究表明,它的存在可影响生育能力。相较一般女性,子宫肌腺症患者更容易出现早产、胎膜早破现象,试管婴治疗(IVF)的结果也存在不利影响,包括植入率和活产率降低。

说到这里,大家可能感觉子宫肌瘤和子宫肌腺症十分相似,甚至有不少医生在临床实践上会不慎将二者混淆,但是正确的诊断非常重要,因为二者的治疗方法有所不同。特别是在进行超声波检查时,除非所使用的是高分辨率的超声波仪器,否则一般会漏诊子宫肌腺症。相对而言,磁力共振造影(MRI)在诊断子宫肌腺症上是比较有效的工具。


边界不清 手术难切肌腺瘤

简单而言,子宫肌瘤和子宫肌腺症的治疗方法可分为3类。首先是药物治疗如荷尔蒙、止痛药,主要在于控制病情而非根治。通常子宫肌腺症在停经后会自然缓解,因此治疗方法也取决于患者的年龄。

妇科医生方面,通常会视个别情况建议子宫肌瘤切除术或子宫切除术。然而,若是患有子宫肌腺症,想要通过手术切除病灶极为困难,因为它们与正常肌层的边缘并不清晰,无法像子宫肌瘤那样能够轻易从正常子宫组织分离。

由于难以确定子宫肌腺症的‘边界’,进行手术切除可能会切得不完整,留下‘祸根’;不然就是得‘切多一点’,然而这就令正常子宫肌层组织遭受‘池鱼之殃’。有时,外科医生可能被错误的超声诊断结果误导,误以为是肌瘤而进行手术切除,途中才发现‘肌瘤’难以从子宫分离,因而需要放弃手术。

切宫非唯一方案
既然如此,子宫肌腺症患者的唯一选择是将子宫切除吗?可惜的是,由于许多人对子宫肌腺症的认识和治疗选择不甚了解,大多数患者被建议将子宫切除以达根治,但事实上介入性治疗如子宫动脉栓塞术(Uterine Artery Embolization,UAE)是非常有效、持久的替代治疗选择,比子宫切除的侵入性要小得多。

需注意的是,由于UAE属于器官保存(organ conservative)治疗方法,我们希望留下的是一个健康的子宫,因此患者需要接受相关检查,若是有子宫颈抹片检查结果异常、卵巢发生病变、病灶生长速度快(疑癌变)等情况,可能最终仍需要子宫切除术的帮助。


堵住血管 “饿死”宫瘤

UAE的原理是经导管注入栓塞剂(embolic agents),将支配子宫肌瘤或子宫肌腺症的血管阻塞,令病灶缺氧性坏死、萎缩,从而缓解症状。过程中会透过萤光透视镜(fluoroscopy)和实时X射线(X ray)的引导,将栓塞剂往病灶输送。

研究显示,约90%接受UAE的子宫肌瘤患者明显或完全缓解了症状。我的一名子宫肌瘤为16公分的患者,在UAE后不仅频尿的症状消失,肌瘤缩小至8公分,之后更如愿以偿怀上了宝宝,算算今年已经两岁大了。虽然如此,UAE不可被宣称为提升生育力的方法,而是一种保存子宫的治疗。

另一方面,大部分子宫肌腺症的患者,也对UAE在缓解经血过多和严重痛经的效果感到满意,且也没有出现重大并发症。除了短期的疗效,2021年发表于澳州和纽西兰妇产期刊(ANZJOG)的研究也证实了UAE的长期效果,即术后平均52个月的成功率高达80%,且没有导致停经提前现象。

终如愿穿白裤
在此也想分享另一名个案,她是一名53岁的律师,过去20年来饱受经血过多的困扰,被迫放弃许多热爱的户外活动,生活品质无可避免地受影响。为了避免出现尴尬情景,她从未穿过白色裤子──而这正是她最大的心愿。
 

20220507ys03a
图3:左侧是接受荷尔蒙注射之前的MRI扫描,上方较大的为子宫肌瘤,下方则有数个子宫肌腺症;右侧是UAE治疗后3个月的结果。


 

20220507ys04a
图4:上是治疗之前的MRI扫描,下是UAE治疗后3个月的结果。



如图3和图4的MRI可见,她的‘罪魁祸首’可不只一个,上方较大的是子宫肌瘤,下方也有数个子宫肌腺瘤。在接受荷尔蒙治疗与UAE后,病灶都缩小了,经血过多和贫血等症状也得以缓解。不仅如此,她还特意穿上了白色裤子前来复诊,整个人开朗无比。

高剂量衍栓塞后症候群
总之,对于子宫肌瘤和子宫肌腺症患者,UAE可作为切除子宫的替代选择。然而,医生必须严格遵照UAE治疗指引(protocol)以取得更高的成功率。通常UAE失败的情况是因为诊断有误或未遵守指引,例如使用过高剂量的栓塞剂可造成患者出现发烧、呕吐等栓塞后症候群(post embolization syndrome)。

对有经验的医生而言,与其使用更多瓶栓塞剂治疗较大的子宫肌瘤,造成治疗费用和栓塞后症候群风险增加,我们会使用专门设计的公式来应对,即让患者先注射GnRH促效剂(GnRH-a)以缩小肌瘤,待二次注射 GnRH-a的6周后,子宫肌瘤缩小大约50%时再进行UAE,将达到更好的效果,并发症的风险也大大降低。”


子宫动脉栓塞术8问:术中无痛 住院短康复快

问1:什么是子宫动脉栓塞术(Uterine Artery Embolization,UAE)?
答:UAE是一种非手术、非荷尔蒙的介入性治疗,而栓塞是指阻塞动脉的血供。它其实也是一种治疗产后出血的方法。一般上只需局部麻醉,患者住院一晚即可出院,一周之内可恢复日常活动。过程中,一根细小的导管(catheter)会在X光(X-ray)辅助下被引导至子宫动脉。细小的颗粒,即栓塞剂会被注入动脉,以阻断病灶的血液供应。之后, 病灶组织会逐渐因缺氧而死亡。

问2:UAE不会伤害到周遭正常子宫组织吗?
答:与其他器官组织不同,子宫肌壁内有大量的“休眠”(dormant)侧支血管网络。当需求增加(例如怀孕时子宫增大或UAE阻塞血供时),正常子宫组织可调用这些血管。然而,子宫病灶组织如子宫肌腺症并没有调用这些休眠血管的能力,血供堵塞后会缺氧而逐渐萎缩。

问3:UAE中所用的栓塞剂是什么材料?
答:市面上有许多的栓塞剂可用于UAE。第一种是“塑料颗粒”聚乙烯醇(Polyvinyl Alcohol,PVA)栓塞剂,费用便宜一些,大约500令吉一瓶。这并非是大众日常使用的塑料,而是不含任何添加剂、惰性(inert)的,因此不会与人体发生任何化学作用。这些颗粒阻塞血管后,会成为病灶组织死亡形成的疤痕组织的一部分。我们需要超选择性(superselective)地递送这些颗粒,即进入到正确的血管才释放栓塞剂,以防止出现反常栓塞(paradoxical embolization)。

至于第二种较好的栓塞微球体(microsphere)大约是1200令吉一瓶。

问4:UAE的好处?
答:UAE是一种微创程序(procedure),早在1991年开始便用于治疗子宫肌瘤患者,在那之前则是用于临床治疗出血。

UAE在无需切除子宫的情况下可有效缓解症状。输血、伤口感染和其他潜在手术并发症的风险降低,且无需全身麻醉。相较子宫切除术的5至7日,UAE术后住院时间更短,大约1至2日即可。康复期方面,UAE患者能够在1周内更快投入正常活动,而子宫切除术需大约4至6周休养期。正因如此,UAE成为了许多西方国家患者的首选。

问5:UAE会痛吗?
答:除了腹股沟切口(置入导管)在麻醉剂生效前可能会刺痛约10秒,UAE过程基本上是无痛的。术后,一些患者可能会有类似痛经的症状,程度因人而异,这些都可以通过药物控制。

问6:UAE的风险?
答:相较大手术,UAE非常安全,并发症如栓塞剂从子宫动脉溢出、腹股沟血管损伤非常罕见,个别的发生率低于1%,子宫感染(发炎)也很少见,与导尿有关的膀胱感染约为3%。这些感染可以通过口服抗生素治疗。

问7:UAE后还会来月经吗?
答:5%至10%的患者可能会出现短暂性停经,而年轻患者往往会在6个月内恢复经期。UAE后可能出现突破性出血(breakthrough bleed,经期范围以外的出血),可通过一些激素补充剂控制。1%的女性可能出现永久性闭经。超选择性注射栓塞剂对于预防这类并发症至关重要。围绝经期女性中可能会在UAE后停经并进入更年期,对于长期控制子宫肌腺症而言是一个优势。

问8:UAE后有什么要注意的吗?
答:个人卫生对于预防继发性感染非常重要。术后2周需避免剧烈运动以预防腹股沟血肿;1个月内不宜发生性行为。常规锻炼或日常活动可以在术后2周后恢复。

在一些有较大肿瘤或子宫内膜息肉的患者中,可能会排出组织碎片(tissue expulsion)。如果发生这种情况请咨询你的医生,并且可以通过适当的方式来处理。


 

20220507_Dr Alex Tang
陈绍发医生(Alex Tang Ah Lak)
血管与介入放射专科顾问

 


温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力特约.笔录:杨倩妮.2022.05.07

评论

The subscriber's email address.