浮脚筋湿疹溃疡发臭 静脉曲张第三大下肢血管伤害

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医句话:

在谈及下肢血管问题时,最常被提及的就是糖尿病足以及周边动脉疾病(Peripheral Artery Disease,PAD),主要原因是这两种情况会造成严重的伤害,如截肢或有死亡风险。但其实亦多发生在下肢血管的静脉曲张(varicose vein)也不容忽视,一旦错过早期发现及治疗,那就会晋入严重阶段如出现溃疡或感染等症状,且无法痊愈。值得一提的是,相比无法“逆转”的糖尿病足,只要早发现早治疗,静脉曲张痊愈的几率非常高。

“要了解静脉曲张的演进可参考慢性静脉功能不全(Chronic Venous Insufficiency,CVI)的指南,CVI的意思就是指静脉壁和阀门不能正常操作(造成下肢静脉血液逆流的并发症)。CVI的8个等级分别为无症状(C0)、毛细血管扩张(C1)、静脉曲张(C2)、水肿等症状(C3)、皮肤呈现深色素或湿疹(C4a)、脂肪性皮肤硬化症(C4b)、溃疡愈合(C5)以及活动性溃疡(C6)。从无症状到溃疡可横跨逾10年,甚至20年至30年以上,这也是为何很多时候患者,特别是女性会申诉在怀孕时已有早期症状,但直到若干年后才会有进一步的症状。

在过去静脉问题甚少被重视,而静脉曲张更被误解为美观问题而已,这是因为普遍上对静脉的伤害不了解,也不晓得动脉和静脉是可能会同时出问题。

静脉曲张的别名为‘浮脚筋’,即静脉浮在皮肤表层,犹如蜘蛛网状或者脚水肿等,近代研究已发现,静脉曲张的伤害绝不可小觑,确实从无症状到出现水肿(C3)只是外观的改变,但若是再不介入治疗,一旦皮肤呈现深色素或湿疹才求医,很大可能已无法逆转了,就算用上激光美白效果也不大。

再来静脉曲张并非没有危险,若是严重的话,会出现诸如肺栓塞等伴随死亡风险的并发症,所以把它列为继糖尿病足及周边动脉疾病(Peripheral Artery Disease,PAD)之后,第三种下肢血管伤害并不为过。

而且必须注意的是,静脉曲张所造成的皮肤溃疡或感染,也间接影响了患者心理以及社交,比如因脚臭而不敢见人,这也是静脉曲张所看不见的另一种伤害。

瓣膜失能慢性受损

静脉曲张是如何形成呢?为何它多是出现在腿部呢?人的动脉是负责把血液送到不同器官,动脉血运输是依靠心脏强大的泵力,可是负责把血液送回心脏的静脉,尤其是下肢距离心脏远端的静脉要把血液回流,就必须依靠几种方式,第一是静脉瓣膜发挥功效,它相等于血管的阀门,每5至7公分就有一个。当人在站立时,血液会顺着地心吸力往下流,瓣膜会关起防止血液逆流。

第二种方式就是当人走动时,小腿肌肉会收缩让血液往上泵,血液就会顺着同一方向流。最后一种方式就是人的右心房负压,使到血液通过三尖瓣流入右心室,在心脏收缩时被射到肺动脉,而肺动脉瓣会防止血液逆流。第二及第三种方式可理解为泵(小腿肌肉)及吸(右心房负压),通过泵和吸让静脉血回流到心脏。

在第一种方式中,瓣膜发挥很大的作用,可是一旦它失去功能或受损,那就会出现血液逆流,但它不会一下子全部失去功能及受损,一开始只是影响部分微血管的扩张,随着越来越多瓣膜的受损,压力会持续增加。

把血管想像成一条水管,当水不断逆流,水管就开始膨胀、拉长或卷起,而血管亦如此,当逆流不断出现,血管就会形成弯曲形状呈现在皮下组织,也就是所谓的脚筋浮现或蜘蛛网状,不过这个过程是缓慢的。

急速逆流现灼热感

至于急性的情况是男或女患者会申诉脚在短时间内有灼热感,这是因为很多的瓣膜同时失去功能,以致血出现急速逆流,但这类情况很罕见。

除了逆流之外,静脉曲张的另一种情况就是静脉阻塞,通常逆流造成的病例有80%之多,而阻塞则有大约20%,同时有逆流及阻塞的患者也不少,主要原因是先有逆流再阻塞。最后一种就是找不到病因只能归类为无原因,但这只能说是在不正确的时候进行检验,或检验不到位等而已。

造成静脉阻塞多是先天因素,包括基因或遗传,比如一个人在母腹胚胎时因血管构造异常如较松弛或静脉瓣膜长不齐全,或者是家属有静脉曲张病例的男女,出现静脉曲张的几率会更高。

至于后天常出现在长者的静脉阻塞是髂静脉压迫症候群(iliac vein compression syndrome),如今也被称为May-Thurner症候群(May Thurner syndrome),发生原因是动脉有钙化而把静脉压在硬的骨骼上,导致静脉出现阻塞,它也会造成患者出现深静脉栓塞(DVT)。

比冠心病高1倍

从病理学来看,静脉曲张的病发率非常高,对比冠状动脉疾病(coronary artery disease)高出1倍,对比周边动脉疾病、心脏衰竭或中风多出4倍以上。

患者以女性较多,主要原因有几个,第一是女性在妊娠时分泌的水分比较多,出现水肿几率更大,再来迈入第三孕期时子宫会越来越大,造成股部压力较高而使到血液逆流几率更大,瓣膜受损也更多。另外女性荷尔蒙的改变使静脉松弛,最后则是一些女性有穿高跟鞋的习惯,当这些因素的伤害一点一点累积下来就会逐渐形成静脉曲张。

长时间站立者风险高

男性在迈入60至70岁之后,出现静脉曲张的几率则会与女性持平,换言之可以这么说,那就是上了年纪的男女出现静脉曲张的几率都很高。一些必须长时间站立的职业,比如促销员、理发师、教师、警察甚至是医护人员等,他们出现静脉曲张的几率也很高,理由是长时间维持同一姿势会加剧静脉压力。

在症状方面,除了上述提及的脚筋浮现或蜘蛛网状等外在美观,下肢容易疲累及感到沉重、水肿、疼痛、抽筋、灼痛、痒以及皮肤病变或溃疡也是静脉曲张的典型症状。

 

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陈楷栋医生(Tan Kia Lean)
血管及血管内腔外科顾问

初期生活干预穿弹力袜

在治疗方面,针对不同阶段静脉曲张有不同的治疗方案,比如在初期阶段只要调整生活作息,如不穿高跟鞋、多休息、控制体重或给予针对性药物,如湿疹给予止痒药膏等即可,再来保守治疗如使用弹力袜(compression hosiery)对于控制静脉曲张的影响也很有帮助。

使用弹力袜须注意尺寸的选择要正确,通过在不同地方给予不同的压力达到舒缓症状,尤其是孕妇、教师、长者或手术后患者等。但也必须把患者面对问题纳入考量,比如天气热造成敏感或痒,再不然就是没力把弹力袜拉上,因此必要时也要给予一些药物改善。

至于传统的手术则是把病变的静脉取出,它包括了3个步骤即剥离(stripping)、撕脱(multiple stab avulsion)以及结扎(ligation),如今比较少使用了,不过它的费用会较低,因此手术至今仍是静脉曲张的治疗黄金标准(gold standard)。

无热能消融减不适

至于血管内腔介入则包括了射频、激光、消融、微波及水蒸气(水蒸气并没有引入大马),目的萎缩病变的静脉及防止血液逆流,但患者仍必须饱受少则1周,多则3周的痛楚,且须麻醉及会出现复发的可能性,因此就诞生了诸如无热能消融如机械化学消融、静脉内腔胶融如血管封闭粘合剂技术(endovenous glue abaltion)等。

所谓机械化学消融(Mechanico Chemical Ablation,MOCA)是把仪器导管放入病变的静脉,通过转动导管前端的钻磨,达到每分钟转动至3000次破坏血管内壁,再加上硬化剂(sclerosant)的双重创伤来使到血管收缩。

粘合剂封闭病变静脉

血管封闭粘合剂技术是使用特制的医用强力胶氰基丙烯酸酯(cyanoacrylate),它可密封病变静脉及改善血液逆流,具体做法是医生必须要掌握好使用超声波,并把导管导入病变的静脉,然后注入氰基丙烯酸酯。

医生以指压密封处确保内腔完全封闭,而且它没有使用热能烧灼,只须局部麻醉即可,再来过程时间短且大大减少患者的痛楚,并发症少、无须住院、也不必在术后穿压力袜及复发率很低,对患者而言不啻是更好的选择。

氰基丙烯酸酯用在静脉曲张已有5年以上的历史,但其实过去它已用在胃溃疡、甲状腺手术、食道静脉曲张或脑动静脉破裂等,只是浓稠度不同,因此它的安全性是受肯定的,不过它毕竟是外来物,因此有少于1%的患者会感到敏感。再来是可能会出现红或肿,但只须给予止痛或消炎药即可。

不过使用血管封闭粘合剂技术对医生掌握技术要求甚高,已熟练掌握技术的医生,整个过程只须约半小时。

当然也须视医院所具备的设备,毕竟并非所有医疗机构有提供这项技术和服务。

超声检查费用风险低

每年的9月份是全国血管疾病醒觉月(national vascular disease awareness month),保护好血管远离不必要的疾病,才是对健康负责的正确态度。而对于静脉曲张,我给予的忠告是若怀疑自己有症状,比如感觉沉重、不时抽筋等,可以早点去进行超声波检测,一般上的价格不会太贵,也非侵入性且没有风险,若是检测后证实是静脉曲张,早日进行治疗可避开不必要的并发症。

特别指出两个病例,之前我有两名患者,他们分别为一名裁缝及小贩,同样饱受静脉曲张的影响而萌生退休的念头,所幸在获得正确诊断及治疗后,如今他们都重返职场。

其中那位裁缝患者更特别缝制了好几个可垫高的枕头送给我,希望能造福其他有受到静脉曲张影响的患者,他们两人的真实例子说明了静脉曲张只要能及时找到病因是可以被治癒的。”

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录:何建兴.2022.09.15

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